**直腸癌의 방사선치료

>>>방사선치료가 필요한 이유

대부분의 암에 있어 암세포가 다른 곳으로 퍼져나가기전에 수술로 암을 완전히 절제하는 것이 가장 중요한 치료임은 누구나 잘 알고 있을 것이다. 그러나 현실은 그렇게 간단하지가 않다. 수술에 의해 병이 있는 부위가 잘 절제되었다고 하더라도 사람의 눈으로 확인할 수 없는 미세한 암세포가 수술 후에도 그 부위 또는 다른 장기로 자리를 옮겨 숨어있는 경우가 있기 때문에 재발을 일으킬수 있다.

따라서 이러한 숨어있는 암세포들을 박멸하여야 완치가 가능한 데 이를 위한 대표적인 추가치료로서 현재 그 효과가 입증된 것은 항암제와 방사선 치료뿐이다. 그 외에 면역치료, 식이요법에 의한 자가치료, 민간요법 등이 자주 이야기 되지만 이들은 아직까지 그 효과가 과학적으로 입증되었다고 보기는 어려운 상황이다.

대장암 및 직장암에 있어서도 이러한 원칙은 마찬가지이다. 다만 대장암의 경우 직장암에 비하여 완전 절제가 상대적으로 용이하여 국소적인 재발보다는 腹膜 또는 肝으로의 원격전이가 주요 재발형태이기 때문에 방사선치료와 같은 국소적인 치료보다는 항암제처럼 전이에 영향을 줄수 있는 추가치료가 수술후 필요하다.

즉 일반적인 요소의 하나로서 방사선치료를 시행하는 경우는 거의 없으나 매우 특별한 경우에만 시행되는데 수술로 완전희 절제되지 못한 병변이 남아있는 경우가 아니라면 항암제의 사용만을 권하는 것이 일반적이다.

반면 직장암은 항암제와 방사선치료가 함께 사용되는데 이는 직장암이 몇가지 특성을 가지고 있기 때문이다. 우선 해부학적으로 직장. 특히 하부 2/3의 경운 장간막으로 덮여있지 않아 근육층을 통과한 암세포가 직장주위 지방조직으로 쉽게 침투하여 수술로 암을 제거함에 있어 좁은 공간인 골반에서 발생한 직장암의 경우 복강에서 발생한 대장암만큼 여유 있는 절제연을 확보하기가 쉽지않다. 따라서 수술 후 미세 림프 세포의 잔존 가능성이 더 높고 골반에서의 재발 가능성이 더 높게 나타난다.

그렇다면 직장암 환자는 모두 방사성치료를 받아야 하는가? 꼭 그렇지는 않다. 수술로 완전히 절제가 가능하고 주위 림프절로의 암세포 전이 가능성이 낮은 초기 직장암이라면 수술만으로도 높은 완치률을 보인다. 그러나 여러가지 영상진단 방법 또는 수술 후의 병리조직에서 진행된 병기임이 확인되었다면(암세포가 직장의 근육층을 넘어선 T3 이상이거나 주위림프절 전이가 확인되는 경우) 국소재발 및 전이의 위험성이 높기 때문에 수술 전 또는 수술 후에 방사선 치료와 항암화학치료를 시행하는 것이 표준적인 치료로서 널리 시행되고 있다.

여기서는 직장암의 수술 후 또는 수술전 방사선치료가 어떠한 역활을 하며 최근에는 어떠한 형태의 연구가 진행되고 있는 지 살펴보자.

>>> 방사선치료와 항암화학치료의 역활

방사선치료는 환자의 특성에 따라 다소의 차이가 있지만 일반적으로 월요일 부터 금요일까지 주 5회씩 대략 5주간 매일 진행된다. 1일 치료시간은 대략 5분 내외이지만 실제 방사선을 받는 시간은 1분 내외이며 방사선 과에서 X-선 촬영을 하는 것 처럼 아무런 느낌도 없고 자극도 없다. 전체적인 방사선량은 50Gy 내외이고 암의 진행 정에 따라 5Gy정도의 증감은 있을 수 있다. 항암제는 주사제인 경우 처음방사선 치료 시작 및 마지막 주에 3일씩 동시투여하며 쵠근에는 항암제의 부작용이 적고 주사제의불편함을 없앤 경구투약 항암제의 사용이 점차늘고 있다.

방사선 치료는 국소적인 치료이고 항암화학치료는 전신적인 치료이다. 단순하게 생각하면 방사선 치료는 국소 재발을 줄여주고 항암화학치료는 원격전이를 줄여주어 재발을 방지하는 역활을 수행한다.그러나 둘 사이는 이러한 단순한 역활뿐만 아니라 함께 사용 했을 때 상호작용이 있으며 또한 방사선 치료의 효과를 좀더 향상시킬 수 있다는 것이 밝혀졌다. 뒤의 표 1은 수술후 방사선치료와 항암제에 관한 대표적인 전형적 3상 임상연구들의 결과를 요약한 것인데 수술, 방사선치료 및 항암약제가 더욱 발전한 현재의 치료성적과는 다소 차이가 있지만 방사선 및 항암제치료의 역활을 이해하는데 아주 중요한 연구로 받아들이고 있다.

먼저 NSABP R-01을 보면 국소 재발이 방사선치료에 의하여 줄어드는 경향임을 알 수 있고(25% vs 16%, p=0.006) GITSG(Gastrointestinal Tumor Study Group)의 결과에서도 방사선 치료를 시행하지 않은 두군(수술단독, 수술+항암화학치료)의 국소 재발율은 25%였으나 방사선치료를 시행한 두군(수술+방사선치료, 수술+항암화학치료)에서는 16%로 나타났다. 반면 항암화학치료는 원격전이의 감소라는 측면에서 약간의 효과를 보았으나 통계적으로 뚜렸한 효과를 나타내지 못했음을 볼 수 있다.

그러나 NSABP 연구에서 보듯이 항암호학치료에 의해 무병생존율과 전체 생존율이 향상되는 것이 관찰되었고 방사선치료+항암화학치료 환자군에서 국소 재발이 방사선치료 단독군보다 1/2 정도로 감서하였으며 무병 생존율, 전체 생존율이 대조군에 비하여 통계적으로 의미 있게 증가하였다. 이러한 결과를 종합해보면 방사선 치료는 국소 재발을 억제하는 효과가 있고, 항암화학치료는 방사선 치료와 병용할 경우 방사선치료의 국소 재발 억제 효과를 더욱 상승시키며 두 가지 치료가 동시에 시행 될 경우 에는 무병생존율과 전체 생존율이 향상되는 것을 알 수 있다. 이러한 내용을 확인 하기 위한 Mayo/NCCTG의 연구결과에서도 항암화학치료가 추가됨으로써 방사선치료 단독군에 비하여 국소 재발, 원격전이가 모두 감소하였고 생존율에도 도움이 되는 것으로 보고되고 있다. 이러한 연구들이 기초가 되어 직장암의 수술 후 T3 이상 또는 림프절 양성인 B2병가ㅣ 초과 환자에서는 방사선치료와 항암호학치료가 보조치료로서의 역활이 확립되었다고 할 수 있겠다.

이후 발표된 연구들은 항암화학치료의 효과를 더욱 높이기 위하여 약제의 투여 방법이나 조합 선택에 관 한 연구들인데 현재까지는 5-FU가 가장 대표적인 약제로 사용되고 있다. 그러나 최근 신약들이 속속 개발되어 부작용은 감소시키고 항암작용은 더욱 향상된 약제들이 치료효과를 개선할 것으로 기대되고 있다.

>>>수술후와 수술전 방사선치료의 효과 비교

보조치료로서의방사선치료는, 유럽에서는 주로 수술 전에 시행되고 치료기간도 1~2주 이내의 단기간인 반면, 북미지역에서는 주로 수술 후에 평균 5~6주 정도의 기간동안 치료를 시행하는 것이 일반적인 형태이다. 최근에는 지역에 따른 구분은 사실상 줄어들고 각 환자의 질병특성에 맞추어 더 우수한 효과를 보이는 치료를 시행하는 경향을 보이며 수술전 방사선 치료의 경우도 5~6주간 치료하는 것이 더 효과적이라는 연구 결과들이 발표되고 있다.아래 표는 두가지 치료방법에 대한 연구결과들을 비교한 것인데 모두 국소 재발을 감소시키는 데 방사선치료가 효과가 있음을 보여주고 있다. 두가지 방법의 장단점을 비교해 보면, 수술 후 보조치료가 수술전 치료에 비하여 다음과 같은 특징을 보여주고 있다.

* 절확한 병리학적 병기를 바탕으로 치료대상 환자의 선택이 이루어지기 때문에 보조필료를 시행하지 않아도 되는 조기 직장암에 대한 불필요한 치료를 줄일 수 있다.

* 수술전에 다른치료가 시행되지 않았기 때문에 조직에 대한 손상이 없어 수술로 절제된 조직에서 여러가지 중요한 조직학적 정보들을 얻을 수 있다.
* 병변에 의한 증상이 수술에 의해 즉시 해소될 수 있다.

그러나 수술전 치료와 비교할때 이론적으로 몇 가지 불리한 점을 가지고 있는데 이것은 수술 전 치료의 장점들이기도 하다. 그체적으로 다음과 같은 내용을 들 수 있다.

* 수술 전에 방사선치료가 시행되므로 암세포들에 대한 혈류 및 산소 공급이 손상을 받지 않아 방사선과 항암제에 보다 민감한 상태에서 치료가 간증하다.

* 수술 후 상처 부위가 회복될 때 까지 보조치료가 지연되지 않으므로 수술로 제거되지 못하는 미세병변들이 조기에 치료할 수 있다.

* 방사선치료와 항암화학치료가 수술 전에 시행됨에 따라 병변의 크기가 줄어들어 수술시 완전 절제의 가능성이 높아지고 하부 직장암 준 반응ㅇㅣ 좋은 환자들에서는 항문괄약근보존이 가능항 수도 있다.

* 수술 전 병기 결정검사에서 발견되지 않은 메세 원격전이에 대하여 진단과 동시레 항암화학치료가 시행되므로 원격전이에 예방이 좀더 효과적이다.

* 방사선치료시 소장이 골반내로 들어오지 않고, 방사선이 투여된 직장이 수술 후 제거되므로 방사선치료에 의한 후유증이 감소된다.

* 항암화학치료도 고용량의 투여가 가능해지므로 치료에 대한 호응도가 증가한다.

그러나 이 두 가지 치료 중 어느 것이 더 우수하다고 단정짓기는 어려우며 환자 개개인의 특성에 맞추어 가장 적절한 치료법이 결정할필요가 있다.

>>>새로운 수술 방법과 방사선치료

전통적인 수술 방법으로는 종양 부위의 절제연을 충분히 확보하기 어렵고 장간막이 충분이 절제되지 못하기 때문에 국소재발이 많이 발생하였다. 1986년 힐드(Hesld) 등이 장간막 절제수술(Total Nesorectal Excision,TME)의 우수한 결과를 발표한 이후 TME는 기존의 수술 방법을 대체할 수 있는 새로운 치료로 각광을 받고 있다. 국소재발을 획기적으로 개선하여 과거와 비교할 수 없을 만큼 좋은 성적을 내고 있으며 현재의 표준 수술 방법으로 자리잡게 되었다.

이러한 수술이 도입된 후 방사선치료의 역활이 불필요하지 않을 까 하는 의문이 있었으나 네덜란드에서의 대규모 임상연구를 통하여 TME수슬을 시행한 경우라도 방사선 치료는 국소재발의 위험을 의미있게 감소시킴이 관찰되어 방사선치료는 여전히 중요한 표준치료의 하나로 사용되고 있다.