비만 클리닉
환자 설문지
병력지번호:
이름: 성별: 남 / 여 나이: 세
주민등록번호:
주소:(집) (직장)
전화:(집) (직장)
교육정도:초졸/ 중졸/ 고졸/ 대졸/ 대졸 이상
인식도:
1. 현재 자신이 비만하다고 생각합니까? 아니오 0 1 2 3 4 5 예
2. 체중때문에 일상생활이 불편합니까? 아니오 0 1 2 3 4 5 예
3. 체중때문에 기분이 우울합니까? 아니오 0 1 2 3 4 5 예
4. 비만이 시작된 나이는? 0-5/ 6-12/ 13-18/ 19-40/ 41-64/ 65세 이상
5. 가족중에 비만한 사람이 있읍니까? 아니오 / 예
6. 누가 비만합니까?
본가 : 아버지 어머니 형제 ( ) 기타 ( )
친가 : 할아버지 할머니 사촌 ( ) 기타 ( )
외가 : 할아버지 할머니 사촌 ( ) 기타 ( )
기타 :
7. 가족중 관상동맥질환, 급사, 혈중지질치 이상 등의 병력을 보이는 사람이
있읍니까? 아니오 / 예
과거치료:
1. 비만치료를 해보았읍니까? 아니오 / 예
2. 몇차례나 시도해보았읍니까?
혼자 시도 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 차례
의사와 함께 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 차례
민간요법(종류: ) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 차례
3. 음식섭취이상인 정신질환을 앓은 적이 있었읍니까? 아니오 / 예
4. 체중조절을 위한 수술을 받은 적이 있었읍니까? 아니오 / 예
5. 복부 초음파 검사를 시행한 적이 있었읍니까? 아니오 / 예
6. 지방간을 발견한 적이 있었읍니까? 아니오 / 예
7. 담낭제거수술을 받은 적이 있었읍니까? 아니오 / 예
8. 당뇨병으로 치료받은 적이 있었읍니까? 아니오 / 예
9. 고혈압으로 치료받은 적이 있었읍니까? 아니오 / 예
10. 심장질환으로 치료받은 적이 있었읍니까? 아니오 / 예
11. 중풍으로 치료받은 적이 있었읍니까? 아니오 / 예
12. 정맥염 또는 혈전증으로 치료받은 적이 있었읍니까? 아니오 / 예
13. 빈혈로 치료받은 적이 있었읍니까? 아니오 / 예
14. 혈중 콜레스테롤치가 높은 적이 있었읍니까? 아니오 / 예
15. 혈중 중성지방치가 높은 적이 있었읍니까? 아니오 / 예
16. 요통으로 치료받은 적이 있었읍니까? 아니오 / 예
17. 무릎관절통으로 치료를 받은 적이 있었읍니까? 아니오 / 예
18. 최근에 입원,수술 등을 받은 적이 있었읍니까? 아니오 / 예
개정판 제한척도(REVISED RESTRAINT SCALE): 해당번호에 0표 해주세요.
1. 얼마나 자주 식이제한을 합니까?
0 (전혀 안함); 1 (드물게 함); 2 (때때로 함); 3 (자주 함); 4 (항상 함)
2. 한달중 당신의 최고 감소체중은?
0 (0-2.0Kg); 1 (2.1-4.5Kg); 2 (4.6-6.8Kg); 3 (6.9-9.0Kg); 4(9.1Kg이상)
3. 일주일중 당신의 최고 증가체중은?
0 (0-0.4Kg); 1 (0.5-0.9Kg); 2 (1.0-1.3Kg); 3 (1.4-2.2Kg); 4(2.3Kg이상)
4. 일주일중 당신의 최대 체중차이는?
0 (0-0.4Kg); 1 (0.5-0.9Kg); 2 (1.0-1.3Kg); 3 (1.4-2.2Kg); 4(2.3Kg이상)
5. 2Kg이상 차이가 나던 것이 당신의 삶에 영향을 주었나요?
0 (전혀 없음); 1 (약간 영향); 2 (중등도 영향); 3 (매우 영향)
6. 당신은 남들앞에서는 적절히 먹다가 혼자있으면 탐식하나요?
0 (전혀 안함); 1 (드물게 함); 2 (때때로 함); 3 (항상 함)
7. 당신은 음식에 대해 너무 많은 시간동안 생각하고 있나요?
0 (전혀 안함); 1 (드물게 함); 2 (때때로 함); 3 (항상 함)
8. 당신은 과식후에 죄책감에 빠지곤 하나요?
0 (전혀 아님); 1 (드물게 함); 2 (때때로 함); 3 (항상 함)
9. 당신이 먹는 것에 대해 얼마나 의식하고 있읍니까?
0 (전혀 안함); 1 (드물게 함); 2 (때때로 함); 3 (항상 함)
10. 최고체중시 당신의 바림직한 체중에서 얼마나 넘었읍니까?
0 (0-0.4Kg); 1 (0.5-2.4Kg); 2 (2.5-4.5Kg); 3 (4.6-9.0Kg); 4(9.1Kg이상)
운동준비 설문(Physical Activity Readiness Questionaire : PAR-Q)
1. 당신은 주치의로부터 당신의 심장에 문제가 있다고 들은적이 있었읍니까?
아니오 / 예
2. 당신은 자주 가슴이 아픈 것을 느낍니까? 아니오 / 예
3. 당신은 때때로 쓰러질것 같거나 심하게 어지러운 적이 있었읍니까?
아니오 / 예
4. 당신은 주치의로부터 혈압이 너무 높다고 들은 적이 있읍니까? 아니오 / 예
5. 당신은 주치의로부터 당신이 운동에 의해 악화될 가능성이 있는 관절염같은
골 또는 관절의 문제를 가지고 있다고 들은 적이 있읍니까? 아니오 / 예
6. 위에서 언급한 것이외에도 당신이 원하는데도 불구하고 계획된 운동을 하지
못할 합당한 이유가 있읍니까? 아니오 / 예
7. 당신은 65세 이상이어서 힘든 운동에 익숙하지 않습니까? 아니오 / 예
계통별 증상: (증세가 있으면 번호에 O표 하세요.)
일반적 증상
1. 피곤하다
2. 기운이 없다
3. 안색이 나쁘다
4. 밥맛이 없다
5. 체중이 는다
6. 체중이 감소한다
7. 몸이 붓는다
머리,목,눈,코,귀,입
1. 머리가 아프다
2. 눈이 아프다
3. 눈이 충혈된다
4. 콧물이 난다
5. 코막힘이 있다
6. 귀에서 물이 난다
7. 귀가 아프다
8. 귀에서 소리가 난다
9. 입안이 헌다
10. 맛을 모른다
11. 목이 쉰다
12. 목에서 피가 난다
13. 가래가 많다
가슴
1. 가슴이 아프다
2. 가슴이 답답하다
3. 숨쉬기가 힘들다
배
1. 명치 끝이 아프다
2. 속이 쓰리다
3. 속이 더부룩하다
4. 아랫배가 아프다
5. 배가 불러온다
6. 배에 가스가 찬다
배변
1. 소변보기가 힘들다
2. 소변이 자주 마렵다
3. 소변본후 아프다
4. 소변이 진하다
5. 소변이 빨갛다
6. 변비가 있다
7. 변이 까맣다
8. 변에 피가 묻는다
9. 변이 하얗다
관절
1. 허리가 아프다
2. 아침에 몸이 뻣뻣하다
3. 무릎이 아프다
4. 손마디 관절이 붓는다
5. 몸을 움직이는데 제한이 있다
6. 엄지발가락이 아프다
CAEE 설문지
1. 음식섭취량을 줄여야겠다고 생각한 적이 있나요?
(C:Cut down on) 없다 / 있다
2. 과식에 대해 주위 사람들의 잔소리나 비난으로 짜증이 나고 귀챦은 적이 있
나요? 없다 / 있다
(A:Annoyed)
3. 과식에 대한 죄책감을 느낀 적이 있나요?
(G:Guilt) 없다 / 있다
4. 아침에 눈을 뜨자마자 음식을 섭취한 적이 있나요?
(E:Eye opener) 없다 / 있다
