자궁외임신은 산부인과 영역에서 가장 빈번한 응급질환이며 그 발생빈도는 매년 증가하는 추세이고 임신 전반기 모성사망의 가장 큰 원인으로 등장하고 있다.
자궁외임신 환자의 약 50%는 수술시 반대측 난관에 이미 이상 소견 혹은 골반내장수술 과거력을 갖고 있다. 또한 자궁외임신의 10~20%는 재발되며, 재자궁외임신의 4~5%는 기왕 자궁외임신 수술시 정상소견을 보였던 반대측 난관에 발생된다. 따라서 자궁외임신 환자의 30~65%만이 장차 정상 만삭임신이 가능하다.
그러나 다행하게도 다양한 진단법 및 치료법의 개발과 일반인의 건강상식에 대한 넓은 관심도로 발생률에 대한 사망률은 감소하고 있다.
정의
자궁외임신은 수정란이 정상 자궁내막 이외에 발생된 임신을 말하며 수정란의 착상부위에 따라 난관임신, 자궁경관임신, 난소임신, 복강임신, 인대내임신, 흔적자궁각임신, 및 질임신 등으로 대별된다.
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난관임신(Tubal pregnancy)
자궁외임신의 대부분이 난관임신이다. 따라서 수태과정에서 난관의 생리학적 영할에 대하여 알아야할 필요가 있다.
난관은 분비세포, 섬모세포 및 정세포 등 세가지 세포로 이루어지며 이들 세포들은 난관의 부위에 따라 분포양상이 서로 상이하다. 난관팽대부에는 섬유세포가 풍부하고 협부에는 섬모세포가 적은 대신 두꺼운 근층이 있다.
따라서 난관의 팽대부에서는 섬모세포의 섬모운동, 그리고 난관협부에서는 난관운동에 의하여 정자와 수정란의 이동이 이루어진다.
수정란의 이동 및 통과지연의 가장 많은 원인이다. 중증과 만성 난관염의 경우는 난관의 완전한 폐쇄증이 오기 때문에 불임증이 올 수 있으나 근래 개발된 여러 가지 항생제 등의 치료후 2차적인 난관내막의 손상으로 난관협착이 되어 자궁외임신의 주요 원인이 될 수 있다.
난관염 중에서도 특히 난관내막염과 난관염후의 병발인 난관섬모의 발육장애 및 운동성 저하도 원인이 될 수 있다. 결절성 협부난관염도 역시 자궁외임신의 원인이 될 수 있다.
2) 난관주위 유착
자궁내막소파술, 산후 감염, 급성 충수돌기염 등의 복막염, 또는 자궁내막증 등에 의하여 난관이 주위조직과 유착 혹은 꼬일 경우 발생될 수 있다.
3) 난관의 발육이상 및 선천성 기형
난관의 해부학적 이상, 특히 게실, 부구(accessory ostia), 또는 형성부전 등에서 나타날 수 있다.
4) 기왕난관수술의 병력
난관수술을 받았을 경우 그 빈도가 증가한다. 특히 근래 많이 새행되고 있는 복강경난관불임술후 많이 볼 수 있다. 그 이유는 불완전소작 및 결찰술로 완전한 난관불임술이 새행되었다고 하더라도 재 소통될 수 있기 때문에 세심한 주의를 요한다.
한편 선행 난관불임술을 받았던 환자에서 난관복원술을 하는 경우와 선행 난관임신시 보존적 치료를 시행한 후에도 역시 난관임신이 유발될 수 있다.
5) 골반강내 종양
자궁근종 등의 자궁종양 및 자궁부속기종양이 있을 경우에 난관의 해부학적 혹은 기능적 변화를 초래하여 난관임신을 유발시킬 수 있다.
6) 수정란의 외주유
임신황체가 형성된 난소의 반대측에 난관임신이 발생되는 경우가 있다. 이는 수정란이 반대측 난관에 도달하기 전에 이미 성숙되어 수송장애를 받은 것으로 설명된다.
7) 월경의 역류
월경시 수정의 지연과 월경혈의 역류로 수정란의 자궁강내 진입이 방해받는다는 설이다.
2. 난관내 수정란의 착상에 대한 수용력의 항진
지연배란의 경우도 호르몬 환경의 불완전, 황체기의 단축과 자궁의 과만 및 수축력 증가 등으로 수정란이 역류될 가능성으로 설명된다.
이와같이 수정란 자체 이상에 의한 자궁외임신의 원인은 밝혀지지 않았으나 스테로이드 호르몬 농도의 이상과 수정란에 대한 충분한 혈관분포가 이루어지지 않는 것이 원인일 것으로 설명된다.
3. 수정란 자체 이상
염색체이상에 의한 자궁외임신의 빈도는 정상 염색체군에 비하여 차이가 없으나 병든 난자 같은 수정란의 발생학적 이상이 있는 경우에는 자궁외임신의 발생빈도가 높다.
배란장애 또는 기타의 불임증으로 배란유도제 혹은 체외수정을 할 경우에 자궁외임신의 빈도는 높으며 이론적으로 배란유도제 투여에 의한 체내 스테로이드 호르몬환경의 이상과 기왕에 존재하고 있던 합병증이 원인이 된다
빈도
국내 빈도는 17~26 분만당 1예로서 외국의 64~241 분만당 1예 보다 상당히 높다. 그러나 이러한 국내 빈도는 대부분 종합병원의 보고로, 병원분만율은 적은 대신 자궁외임신수술은 큰 병원에서 이루어지고 있는 현실에 비추어 볼 때 전체 분만대 자궁외임신 발생빈도는 상기한 것 보다 낮을 것으로 추측된다.
자궁외임신의 발생빈도 증가에 관여하는 요인은 다음과 같다.
(1) 최근 성병빈도의 증가로 인한 이차적인 난관내막에 손상기회의 증가
(2) 자궁내장치 등의 사용으로 자궁내임신의 기회가 줄고, 상대적으로 자궁외임신의 빈도증가
(8) 점차 조기 진단율이 높아지고 있는 현실 등의 여러 요인들이 복합적으로 적용된 결과라고 생각할 수 있다.
임상병리
배아세포는 주로 탈락막화가 이루어진 곳에 착상한다.
난관내에서의 탈락막화는 유두상 엽상체에서 일어나며 이곳에 수정체가 착상될 것으로 이와같은 사실은 조직병리학적으로 확인되었다.
1. 수정란의 착상
자궁체부내에는 수정란이 잘 자랄 수 있는 자궁내막이 존재하지만, 난관에는 이러한 내막이 없으며 영양배엽의 부식성 침습의 생리적 성상으로 수정란이 난관내 점막을 뚫고 난관근층까지 침입하게 된다.
또한 난관에는 근층이 얇을 뿐 아니라 임신유지에 필요한 여러갈지 호르몬도 충분히 받지 못하며 결국은 근층파열 또는 난관혈종을 유발하게 된다. 즉 난관임신에서는 대부분의 경우 조기에 임신종결을 일으키게 된다.
착상부위를 보면 팽대부에 가장 많이 착상한다.
2. 난관임신시의 자궁의 변화
1) 자궁비대
난관임신이라도 자궁의 변화는 초기 정상 자군내임신때와 가팅 에스트로젠 및 프로제스테론에 의한 변화를 보인다. 즉,자궁외임신이라도 초기 자궁변화는 정상 자궁내임신 약 2개월에 달하는 자궁비대를 볼 수 있다.
2) Arias-Stella reaction
자궁내막에 탈락막변화를 보이지만 영양배엽은 보이지 않는다. 이때 상피세포가 커지면서 그 핵에도 여러 변화가 생기게 된다. 즉, 핵의 비대, 과염색, 소엽성 및 불규칙한 형태를 하게 되며 극성을 잃게되고 또한 이러한 핵들이 상피세포의 관광부분에 축적된다. 한편 세포질은 공포 및 기포변화를 일으키고, 가끔 유사분열이 일어나게 된다.
이러한 변화를 통칭 Arias-Srella reaction이라고 하는데, 이는 자궁외임신에서만 특징적으로 나타나는 것이 아니고, 정상 또는 비정상 임신이건 자궁내막의 임신성 변화의 한 양상으로 이해되어져야 한다.
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3) 혈액원주탈피(cast-off-bleeding)
난관임신의 파열, 혹은 유산 등의 임신종결이 있은 후 즉 태아사망이 있은 후 자궁내막의 탈락막이 변성되어 자궁밖으로 배출되는 데 이것을 혈액원주탈출이라고 하며, 보통 소량의 출혈을 동반하게 된다. 이러한 조직에 탈락막조직이 없다고하여 자궁외임신을 제외 할 수는 없다.
Rommey(1959) 등에 의하면 자궁외임신때의 자궁내막변화로 분비기 40%, 증식기 30%, 월경형 6% 그리고 탈락막변화는 약 20%라고 한다.
난관임신의 운명
난관임신에서는 상기한 여러 가지 변화와 함께 불완전한 태반형성으로 태아의 영양공급장애와 영양배엽의 부식성과 착상된 난관벽의 불합리한 환경으로 난관동맥으 침습과 융모탈락막출혈 및 착상부위로부터의 수태물 박리가 초래되어 태아가 조기사망 및 조기유산으로 대부분의 난관임신이 종결된다.
이러한 조기중절의 대부분은 임신 제 6~8주에 발생하는데 이보다 조기의 중절 또한 적지 않다.
난관임신의 운명을 보면 다음 8가지로 요약될 수 있다.
(1) 난관유산
(2) 난관파열
(3) 자연퇴화
(4) 2차적 복강임신
(5) 광인대 또는 인대내임신
(6) 태아시랍 형성
(7) 골반혈전 형성
(8) 만성 자궁외임신
난관임신의 종류
난관의 어느 부위에 수정란이 착상되느냐에 따라 다음과 같이 나눈다.
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1) 난관팽대부임신 : 가장 많은 빈도를 차지한다.
2) 난관협부임신 : 난관팽대부임신의 다음 빈도이며, 난관파열을 잘 일으킨다.
3) 난관간질부임신 : 그 빈도는 전 난관임신의 약 2.5%로 그 해부학적 위치로 자궁각임신이라고도 한다.자궁근층으로 둘러싸여있기 때문에 촉진으로 진단이 어려우며, 초기에는 정상 자궁내임신으로 생각되지만 임신이 진행될수록 간질부의 자궁근층 역시 과중하게 늘어나게 된다. 대부분 임신 2개월말에서 4개월말 사이에 자궁각의 파열로 난관임신때보다도 훨씬 많은 출혈로 환자는 불시에 shock 상태에 이르기 때문에 즉시 개복수술이 필요하며 자궁벽의 큰 손상으로 대부분 자궁적출술까지 하게 되는 경우가 많다.
난관 간질부임신이 점차 자궁내에 밀려 들어오면서 난관과 자궁사이에 걸쳐 착상되는 것을 난관-자궁임신이라고 한다.
4) 자궁외 다중임신 : 난관임신이 자궁내임신과 동반되어 발생되는 경우를 말한다. 그 진단은 매우 어려우며, 대부분 난관입신의 진단하에 진단적 복강경술을 시행하는 도중에 발견된다.
이 경우 정상 자궁내임신의 증상이 모두 나타나게 되자만 대부분 난관임신에 의한 것으로 생각하기 쉬우므로 각별한 주의가 필요하다.
근래 초음파촬영이 도입된 후로 자궁내임신의 확인이 수워졌으므로, 주의깊게 초음파촬영을 시행하여 발견해 내야 한다.
그 발생빈도는 1/8,000~1/30,000로 배란유도제의 사용후 그 빈도가 증가 되었다고 주장하는 학자도 있다.
5) 쌍난관임신 : 일측난관에 쌍태임신이 되었을 경우로 Arey(1923)가 처음 보고하였으며, 양측난관에 각각 임신되어 있는 동시양측난관임신도 보고되었으나 상당히 드물다.
최근 일측난관에 4쌍태아의 임신까지 보고 되었다.
진단
자궁외임신의 발생빈도는 증가하였으나 자궁외임신으로 인한 사망률은 1970년대에 비하여 1980년대에 현격히 감소하였다.이와 같은 사실은 의사 혹은 환자들의 자궁외임신에 대한 지식과 관심의 증가뿐 아니라 비교적 정확한 진단방법의 발전에 기인한다.
그러나 아직까지 자궁외임신에만 독특한 증상과 진단법이 없어 그 조기진단에 어려움이 있다.따라서 자궁외임신의 고위험군 환자들에서는 자세한 임상문진과 정확한 이학적검사와 아울러 자궁외임신 진단에 예민한 검사방법들을 활용하여 주의깊게 살펴야 한다.
1. 증상과 징후
1) 동통
자궁외임신의 90~100%에서 동통을 호소하며 주로 하복통이며, 그 시기는 정확하지 않고, 난관파열전일지라도 동통을 호소한다.
동통양상은 일정치 않으며 일측성 혹은 양측성으로 올 수 있는데, 그 복통의 양상이 난관파열시 갑자기 오는 경우도 있으나, 복강내출혈시 복막과 횡경막의 자극으로 인한 복통과 견갑통을 호소하게 된다.
출혈시 미미한 둔통이 동반되는 경우도 많으므로, 꼭 출혈 때문에 복통이 발현한다고 할 수는 없으나 대부분 난관임신에서 이러한 하복통이 발생하므로, 그 강도, 발현부위, 반복성 및 발열의 동반여부 및 횡경막자극 등의 증상유무를 주의깊게 살펴야 한다.
난관임신의 조기 중절은 임신 6~8주에 많이 발생하는데, 주의하여야 할 것은 무월경기간 ㅈ개월 이내에 그 증후가 나타나는 것이 약 25%에 불과하다는 사실이다.
또한 이미 중절징후로서의 부정출혈을 환자 자신은 정상월경으로 오인하고 잇는 경우도 많으므로, 정상월경과 비교하여 월경량의 과다 혹은 과소의 이상유무 등 제반사항을 자세히 문진하여야 할 것이다.
3) 자궁출혈
혈액원주탈출은 5~10%에서 나타나며, 일반적으로 양이 적고, 흙갈색으로, 계속하여 흐르는 것이 아니므로, 정상월경과 식별이 가능하다. 자궁내임신의 절박유산 혹은 불완전 유산때도 자궁출혈이 나타날 수 있으므로 항상 비정상임신의 모든 분야를 염두에 두고 진단을 하여야 한다.
즉 처음 발생하였던 시기, 혈액량과 색 및 지속성, 그리고 탈락막 존재유무 등을 문진해야 한다.
4) 복강내 출혈로 인한 증상 징후
(1) 저혈압 및 빈맥 : 이러한 징후는 파열정도나 난관임신의 착상부이에 따라 다르다. 대량의 복강내 출혈이 있으면 저혈압과 빈맥이 있으며 이때에는 소변량을 측정하면서 혈액량 감퇴증상을 교정하여야 한다.
(2) 빈혈 : 출혈 초기에는 빈혈이 나타나지 않으나, 진행된 후에는 혈색소 측정치로서 출혈량의 정도를 예측할 수 있다.
(3) Cullen's sign : 복강내 출혈이 장기간 지속되면, 배꼽 주위에 청색으로 변하는 부위가 나타나는데 이를 Cullen's sign이라 한다.
(4) 골반압통 : 자궁경관의 촉진시 압통이 있을 때 의심할 수 있으나 골반염 때에도 나타날 수 있으므로 세심한 주의를 요한다.
(5) 자궁 부속기 종괴 : 약 1/2의 환자에서 5~15cm 직경의 종괴를 촉진할 수 있으나, 골반통 및 하복통 때문에 정확히 알 수 없는 경우가 많다. 또한 촉진시 아직 파열되지 않은 난관임신을 파열시킬 수도 있으므로 주의 깊게 내진을 하여야 한다.
(6) 체온 : 체온은 정상 혹은 약간 낮은 경우가 흔하다. 고열일 경우는 감염이 있으므로 급성 난관염등과 감별진단에 쓰일 수 있다.
(7) 백혈구수 : 1/2에서 정상이지만 30,000까지도 보고된 예가 있다.
2. 기타 진단방법
1) 요임신반응검사
임상에서 가장 손쉽게 할 수 있는 검사방법이지만 그 양성률이 약 50~80% 내외익 때문에 이 검사 단독으로 확진키는 어렵다. 그러나 근래 그 민감도가 점차 증가하는 추세이고, 양성률 또한 증가하고 있어 아직도 많은 임상가들이 비침습성, 경제성 및 간편성 등으로 인하여 많이 사용하고 있다.
2) 더글라스와 천자법
후질원개로 더글라스와를 천자하여, 이곳에 저류된 혈액을 흡인하여 복강내 출혈을 증명하는 방법으로 파열형 자궁외임신에서 과거에 많이 쓰이던 방법니다. 그러나 자궁외임신이라 하더라도 비파열형에서는 복강내출혈을 증명할 수 없고 또한 난소출혈 등 기타 복강내출혈을 동반하는 비자궁외임신 질환군에서는 위양성을 나타낼 수 있다.
따라서 다른 진단방법과의 병행이 필요하며, 더욱이 이러한 침습성 진단방법은 피하는 추세이다.
3) 진단적 복강경
Hope(1937)가 자궁외임신 진단에 처음 사용한 이래 많이 사용하고 있으나 그 침습성이 문제가 되지만 단독 진단방법으로는 가장 정확하다.
그러나 복강내유착과 골반염 때는 정확히 골반내를 관찰할 수 없으므로 주의하여야 하며 약 3~4%의 오진율과, 4~5%의 위양성률을 나타내고 있다. 특히 이 진단법은 비파열형 난관임신의 확진방법으로 많이 사용되고 있다.
4) 초음파촬영
1970년 후반 초음파촬영법의 도입으로 자궁내 태낭의 존재유무로 자궁외임신 감별진단에 큰 도움이 되었다. 그러나 최근 자궁외임신의 10~20%에서 가성태낭이 나타날 수 있고, 특히 정상 자궁내임신에서도 태낭이 나타나기 전에 이와 비슷한 음영을 볼 수 있기 때문에 세심한 관찰이 필요하다.
따라서 자궁내 태낭이 나타난다고해서 자궁외임신이 아니라고 확진하는 것은 위험한 일이며, 자궁외임신의 진단에서 초음파를 이용한 경우 약 3~30%의 위양성률과 2~35%의 위음성률이 나타나는 것으로 더욱 그 진단에 주의를 하여야 한다.
요임신반응검사 이후 개발된 방법으로 우선 방사수용체측정법을 들수 있다. 그 예민도는 200mIU/ml로써 요임신검사 보다는 높아졌으나 luteinizing hormone(LH)과의 교차반응이 있을 뿐 아니라, 대부분의 자궁외임신에서 융모성 성선호르몬의 혈중농도가 낮으므로 더욱 예민한 검사법의 개발이 절실히 요청되고 있다.
근래 방사면역측정법이 개발되어 이러한 문제점이 해결되었다. 이러한 방사면역측정법은 LH와의교차반응이 거의 없음은 물론 극소량(3mIU/ml)까지 정밀아게 측정할 수 있어 자궁외임신의 진단에 획기적인 진전이 있게 되었다.
그러나 암신초기에 혈청 β-hCG의 단일 측정치는 여러 문제점을 갖고 있다. 특히 초음파상 임신낭이 아직 보이지 않거나 또는 불분명할 때는 일정한 시간 간격을 두고 재검사를 함으로써 정상 및 이상임신의 감별진단에 유용하게 사용할 수 있다.
혈청 β-hCG증가율도 정상 자궁내임신보다 자궁외임신에서 낮을 수 있다는 것을 추측할 수 있다. Braunstein 등 (1978)은 이점에 착안하여 임신초기(LMP-100일) 혈청β-hCG의 단일 측정치에 의한 진단에서 정상 자궁내임신의 80%는 정상으로, 그리고 자궁외임신의 80%는 비정상 임신으로 추측할 수 있었고, 다시 2주 후 혈청 β-hCG측정치로 100%추측 가능하였다고 하였다.
그러나 이러한 2주 간격 관찰은 자궁외임신인 경우 임상적으로 어려운 실정일 뿐만 아니라, Milwidsky 등(1977)은 최종월경일 후 8주 이내의 혈중 β-hCG의 단일 측정치로는 정상 자궁내임신과 자궁외임신의 차이를 알 수 없었다고 하였다. 더구나 자궁외임신의 약1/3에서는 이러한 최종월경일조차 정확히 알 수 없다는 것이 큰 문제가 아닐 수 없다고 하였다.
최근 Kadar 등(1981)은 24시간 간격으로 5일 연속 혈청 β-hCG를 측정한 결과, 첫 측정치와 48시간 이후의 측정치가 68% 이상 증가된 경우가 정상임신에서 85%였고, 그 이하로 증가하거나 혹은 감소한 경우는 86%에서 자궁외임신이었다고 하였다. Kadar 등이 이상적 혈청 β-hCG의 측정간격을 48시간으로 주장한 것은 24시간 이내에는 그 증가율의 차이가 없었기 때문이라고 하였다.
특히 정확한 최종월경일을 모르고, 이학적 증상이 급박하지 않은 비파열형 자궁외임신진단에서 비교적 짧은 시간인 48시간 간격은 충분히 기다려 볼 수 있느 시간이라고 할 수 있다.
국내에 김 등(1987)은 자궁외 임신 14예 중 11예에서 첫 측정치가 6,000mIU/ml이하였으며, 48시간 간격의 혈청β-hCG 측정결과 최종월경일로부터 5주 및 6주에서 각각 21% 및 72%의 증가율을 보였으나 7주 이상인 경우 11예중 10예에서 혈청 β-hCG가 감소하는 경향을 보여 흥미로운 결과를 나타내었다.
결국 자궁외임신의 오진을 개선하기 위하여 상기 진단방법인 단일방법보다는 둘 또는 셋을 병합 이용하는 것이 바람직하다.
김 등(1987)은 병합진단방법으로 혈청 β-hCG측정과 초음파촬영을 병합하여 99%의 진단율을 보고한 바 있으며 이는 다른 보고자들과 같거나 약간 높은 진단율로, 이를 토대로 자궁외임신 진단방법을 도식화하였다.
자궁외임신 발생빈도는 증가되고 있으며 대부분의 자궁욍ㅁ신환자들은 장차 자녀 갖기를 강력히 원하는 연령층에서 빈발하고 있다.
자구외임신의 적절한 치료는 환자의 정신상태와 자녀에 대한 욕망, 자궁외임신 발생부이 및 골반장기의 해부학적 상태,담당의사의 기술적, 이론적 숙지 및 숙달 정도와 체외수정 등 대체 수태방법들에 대한 치료기관의 성공률들이 고려되어야 한다.
1. 수술적 치료법
1) 난관절제술
Tait가 18883년 처음 시도한 이래 지금까지 시행되고 있는 자궁외임신에 대한 금본적 치료법으로 환측 난관을 완전히 절제하는 것이 전통적 치료법이다.
난관절제술은 난관의 영구손상을 초래하며 약 반수 이상에서 불임이 올 수 있고 임신이 되더라도 8~15%에서 자궁외임신이 재발된다.
이 치료법의 높은 재발율과 후속된는 불임증을 개선하기 위하여 부가적 이환측 난소절제술 그리고 또는 자궁각절제술을 새행하여 왔으나 큰 효과가 없었다. 따라서 최근에는 즉시 지혈을 요하는 혈류학적 불안정 예와 보전적 치료중 지혈이 안될 경우에 한하여 시행한다.
2) 난관보존술
최근 자궁외임신 조기진단법의 발달로 비파열형 난간임신 발견율이 높고, 미세수술법이 발달함에 따라 수술후 수태율 개선을 위한 방편으로 비파열형 난관임신에서는 전통적 난과절제술보다, 난관문합술,난관개구술, 중간분절융합술 및 인공 난관유산술 등 보존적 치료법이 선택되고 있다.
난관보존술중 난관문합술이 제일 먼저 소개 되었으나 이는 임신반응에 의한 주위조직부종 및 염증성 반응과 혈관 확장으로 인한 봉합시 출혈 등의 단점이 지적되고, 장기 추적조사결과 난관절제술보다 그 결과가 좋지 않다고 한다.
따라서 이의 변형으로 중간분절유합술이 소개되었으나 이 또한 임신반응에 의한 시술방법상의 어려움과 실시후 난관의 길이가 짧아진다는 단점이 지적되고 있다.
최근에는 난관개구술이 주로 추천되고 있는데 그 장점으로는 첫째, 육안적으로 정상이었던 비이환측 난관에도 기능적 병변이 있을 수 있으며. 둘째, 이환 난관의 기능성을 유지시킬 수 있고, 셋째, 반복시행이 가능한 점 등이 있다.
현재까지 보고된 난관개구술의 결과를 보면 난관절제술 보다 분명히 그 결과가 좋으며, 다른 난관보존술 보다 정상 만삭임신율이 높은 것으로 되어 있다.
그러나 난관개구술의 문제점으로 수정체잔류의 우려성이 제기 되었으나 이는 혈청 β-hCG의 추적으로 음성화를 확인함으로써 수정체 제거의 완전성을 증명할 수 있다.
2. 비수술적 요법
비수술적 요법으로 근래 methotrexate를 투여한 화학요법과 대기요법에 의한 실험 예가 보고되고 있으나, 이의 단점은 입원기간이 길고 약 반 수에서 응급수술 시행을 필요로 하여 아직 연구 단계에 있다.
기타 자궁외임신
자궁경관임신(cervical pregnancy)
자궁경관임신은 희귀 자궁외임신의 일종으로 수정란이 자궁체부에 착상하지 않고 자궁경관내에 착상되어 발육하는 임신을 말한다.
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그 빈도는 1,000~16,000 임신당 1예로, 다량의 출혈이 단시간 내에 발생함으로써 모체사망까지 이를 수 있기 때문에 그 진단에 특히 주의하여야 한다.
Rubin은 1911년 이를 진단하는 기준으로
1. 자궁경관선은 반드시 태반착상부위 반대측에 존재하여야 한다.
2. 태반은 반드시 자궁경관에 부착되어 있어야 한다.
3. 태반은 반드시 자궁동맥 또는 자궁위 복막전반부 밑에 있어야 한다.
4. 태아 조직은 반드시 자궁강내에 존재하지 않아야 한다. 라고 정하였으나 이는 다만 자궁적출술 혹은 부검에 의하여서만 진단이 가능하다.
이에 Paalman과 McElin은 임상적 기준으로
1. 무월경 후 동통없는 자궁출혈
2. 연화된 자궁경부의 비대가 자궁체부보다 크거나 같을 경우
3. 수태물이 자궁경관내에 제한되어 부착
4. 정상적인 자궁내구
라고 하여 지금까지 이용되고 있다.
초기증상은 임신초기의 무통성 질출혈인데 절박유산, 불완전유산, 포상기태, 융모상피암, 자궁경부암 및 전치태반 등과 감별진단을 요한다.
발생원인은 확실히 규명된 것은 아니나, 수정되지 않은 난자가 자궁경부까지 도달하여 자궁경관내에서 수정됭어 착상될 것이라는 설과 수정란의 발육지연과 신속한 운동에 의해 발생한다는 설이 있다.
근래 인공임신중절과의 연관성이 연구되고 있으며 제왕절개술과 경구피임제 사용으로 자궁내막이 수정란의 착상에 부적당할 경우가 거론되고 있다.
최종 월경일로부터 임신종결까지의 기간은 대부분 10~16주이며, 임상적 진단에 중요한 증상 및 증후를 보면 (1) 무통성 자궁출혈과 (2) 눈사람모양(또는 9자, 모태시계모양)으로 자궁이 촉진되며, 유연하고 팽대된 자궁경관 그리고 태반이 견고히 부착되어 있는 경우 등을 들 수 있다.
일반적으로 자궁경관임신의 진단은 대단히 어려우며 소파수술시 갑자기 발생되는 대량의 출혈로 맹 위험한 상황에 빠질 수 있으므로 각별히 주의를 요한다. 확진은 적출된 자궁의 병리조직적 소견으로 진단할 수 있다.
자궁적출술이 치료방법이었으나 최근에는 보존적 치료법의 방향으로 시행되고 있다. 보존적 치료로는 소파후 tampon으로 강하게 압박하는 법과 하복동맥하행지결찰법이 소개되고 국내 보고로 Kim 등(1982) 및 구 등(1982)은 자궁경부 절개로 임신내용물을 제거후 봉합하여, 정상 만삭임신의 분만을 경험하였다.
난소임신(ovarian pregnancy)
희귀한 자궁외임신중 하나로 그 빈도는 정상임신 25,000~40,000 예중 1예로 보고되고 있다.
Spiegelberg가 1878년 원발성 난소임신의 진단에 필수적인 다음 4가지 기준을 설정하여 진단에 적용하고 있는데 이 기준은
1) 이환측 난관이 건재하면서 이환측 난소와 명확히 분리되어 있어야 하며
2) 태낭이 정상 난소부위에 위치하여야 하고
3) 난소가 난소인대로서 자궁과 연결되어 있어야 하며
4) 태낭벽에서 확실한 난소조직을 증명하여야 한다 등이다.
원인은 아직 규명되어 있지 않으나 골반내염증으로 인한 난소주위염, 난소기능부전 및 난소자궁내막증 등이 요인으로 지적되어 그래에는 자궁내장치를 사용하는 부인에서 빈도가 높다고 한다.
임상적 진단은 증상 및 이학적소견이 난관임신과 유사하기 때문에 개복수술전 진단은 상당히 어려우며, 초음파촬영 및 진단적 복강경으로 진단에 도움은 되지만 역시 만족할 만한 수준은 못되며, 특히 파열되어 있을 경우 더욱 진단이 어렵다.
치료는 수술적 처치를 하는데, 보편적 수술방법은 이환측 난소 및 난관절제술이고 근래 정상 난소조직을 가능하면 많이 보전시킬 목적으로 태낭부를 포함한 난소일부만을 절제하는 방법이 많이 사용되고 있다.
복강임신(abdominal pregnancy)
복강임신은 아주 희귀한 자궁외임신의 일종으로 그 빈도는 정상임신 1,500~15,000 예중 1예로 다른 자궁외임신과 많은 차이가 있다.
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대부분의 복강임신은 난관 및 난소임신에서 2차적으로 발생하는 경우가 많고, 원발성 복강임신은 매우 드물다.
Studdiford가 원발성 복강임신에 대해 다음과 같은 판정기준을 제시하여 사용하고 있는데 이 기준은
1) 양측난소 및 난관이 정상이며 최근 임신의 흔적이 없을 것
2) 자궁복강에 누공이 없을 것
3) 착상부위가 복막에 한정되고, 난관착상후 2차적으로 복막에 착상되었다는 가능성을 베외할 수 있을 것 등이다.
진단은 X-선 촬영으로 진단되기도 하며, 근래 초음파촬영이 도입된 이후 배교적 쉬워졌으나, 과거에는 상당히 어려웠다.
주 증상 및 이학적 소견은 촉진상 태아체위에 이상이 많고 복벽에서 쉽게 태아부가 촉진되며, 정상임신 자궁에서 나타나는 Braxton-Hicks contraction이 없고 oxytocin 주입 및 massage에 의한 자궁수축이 없다.
치료는 진단이 확정되면 태아 및 그 부속기를 제거하기 위한 개복수술이 유일한 방법이다. 태아가 생존하여 있어도 가능하면 진단 즉시 수술하는 것이 원칙이다. 그 이유는 임신이 유지될수록 태반조기박리 등의 여러 합병증으로 산모 및 태아 양측에 모두 사망률을 증가시킬 수 있기 때문이다.
보고된 사망률은 모체의 경우 6~15%이며, 태아사망률은 76~96%에 이르고 있다.
수술시 특히 주의하여야 할 점은 태반박리시 대량의 출혈이 동반되므로 수술전에 충분한 혈액준비가 필요하며 태반처리에 각별히 주의하여야 하는데, 태반에 분포된 모든 혈관을 결찰하여야 하며, 남은 태반의 변성과 괴사를 일으킬 목적으로 methotrexate가 사용되고 있다.
자궁외 임신
자궁외임신 환자의 약 50%는 수술시 반대측 난관에 이미 이상 소견 혹은 골반내장수술 과거력을 갖고 있다. 또한 자궁외임신의 10~20%는 재발되며, 재자궁외임신의 4~5%는 기왕 자궁외임신 수술시 정상소견을 보였던 반대측 난관에 발생된다. 따라서 자궁외임신 환자의 30~65%만이 장차 정상 만삭임신이 가능하다.
그러나 다행하게도 다양한 진단법 및 치료법의 개발과 일반인의 건강상식에 대한 넓은 관심도로 발생률에 대한 사망률은 감소하고 있다.
정의
자궁외임신은 수정란이 정상 자궁내막 이외에 발생된 임신을 말하며 수정란의 착상부위에 따라 난관임신, 자궁경관임신, 난소임신, 복강임신, 인대내임신, 흔적자궁각임신, 및 질임신 등으로 대별된다.
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난관임신(Tubal pregnancy)
자궁외임신의 대부분이 난관임신이다. 따라서 수태과정에서 난관의 생리학적 영할에 대하여 알아야할 필요가 있다.
난관은 분비세포, 섬모세포 및 정세포 등 세가지 세포로 이루어지며 이들 세포들은 난관의 부위에 따라 분포양상이 서로 상이하다. 난관팽대부에는 섬유세포가 풍부하고 협부에는 섬모세포가 적은 대신 두꺼운 근층이 있다.
따라서 난관의 팽대부에서는 섬모세포의 섬모운동, 그리고 난관협부에서는 난관운동에 의하여 정자와 수정란의 이동이 이루어진다.
또한 이 세포들은 월경주기외 스테로이드 호르몬의 영향에 따라 기능의 변화를 초래한다.
난관은 수태과정에서 정자의 통과, 난자의 포획과 수정 그리고 수정란의 자궁까지의 이동과 이동중의 영양 및 부양에 관여한다.
난관의 수축속도는 1~2mm/sec로 난소로부터 자궁까지 난자이송에 소요되는 시간은 약 1분이 걸린다. 그러나 실제 수태과정에서는 약 3~4일이 걸린다고 한다.
이와 같이 난광의 수축속도에 비하여 수정란의 난관내 이동이 늦어지는 것은 난관의 괄약근기전(sphincter hypothesis)과 추진기전(propulsion hypothesis) 이 광여하기 때문이다.
따라서 난관임신이 되는 병태생리학적 기전은 해부학적 폐쇄가 아닌 난자의 통과를 지연시키는 협착과 이송의 기능부전을 들 수 있다.
역학 및 원인
자궁외임신의 발생빈도는 골반내염증의 발생빈도와 평행하며, 자궁내장치 또는 경구피임제를 사용중인 여성에게 이병률이 높고, 자궁외임신의 대부분은 25~34세에서 발병하고, 이혼녀군에서 가장 발생빈도가 높다.
민족적 차이는 적은 것 같으며 오히려 개인위생상태 즉 저소득층에서 발생빈도가 높고 성생활습관의 변동과도 관계가 있다.
난관임신의 원인은 크게 나누어 다음 세가지로 대별한다.
(1) 수정란의 이동장애 및 통과지연
(2) 난관내 수정란의 착상에 대한 수용력의 항진
(3) 수정란 자체 이상
이 중에서 현재 가장 많이 받아들여지고 있는 것은 수정란의 이동장애 및 통과지연에 의한 것이다.
1. 수정란의 이동장애 및 통과지연
1) 난관염
수정란의 이동 및 통과지연의 가장 많은 원인이다. 중증과 만성 난관염의 경우는 난관의 완전한 폐쇄증이 오기 때문에 불임증이 올 수 있으나 근래 개발된 여러 가지 항생제 등의 치료후 2차적인 난관내막의 손상으로 난관협착이 되어 자궁외임신의 주요 원인이 될 수 있다.
난관염 중에서도 특히 난관내막염과 난관염후의 병발인 난관섬모의 발육장애 및 운동성 저하도 원인이 될 수 있다. 결절성 협부난관염도 역시 자궁외임신의 원인이 될 수 있다.
2) 난관주위 유착
자궁내막소파술, 산후 감염, 급성 충수돌기염 등의 복막염, 또는 자궁내막증 등에 의하여 난관이 주위조직과 유착 혹은 꼬일 경우 발생될 수 있다.
3) 난관의 발육이상 및 선천성 기형
난관의 해부학적 이상, 특히 게실, 부구(accessory ostia), 또는 형성부전 등에서 나타날 수 있다.
4) 기왕난관수술의 병력
난관수술을 받았을 경우 그 빈도가 증가한다. 특히 근래 많이 새행되고 있는 복강경난관불임술후 많이 볼 수 있다. 그 이유는 불완전소작 및 결찰술로 완전한 난관불임술이 새행되었다고 하더라도 재 소통될 수 있기 때문에 세심한 주의를 요한다.
한편 선행 난관불임술을 받았던 환자에서 난관복원술을 하는 경우와 선행 난관임신시 보존적 치료를 시행한 후에도 역시 난관임신이 유발될 수 있다.
5) 골반강내 종양
자궁근종 등의 자궁종양 및 자궁부속기종양이 있을 경우에 난관의 해부학적 혹은 기능적 변화를 초래하여 난관임신을 유발시킬 수 있다.
6) 수정란의 외주유
임신황체가 형성된 난소의 반대측에 난관임신이 발생되는 경우가 있다. 이는 수정란이 반대측 난관에 도달하기 전에 이미 성숙되어 수송장애를 받은 것으로 설명된다.
7) 월경의 역류
월경시 수정의 지연과 월경혈의 역류로 수정란의 자궁강내 진입이 방해받는다는 설이다.
2. 난관내 수정란의 착상에 대한 수용력의 항진
지연배란의 경우도 호르몬 환경의 불완전, 황체기의 단축과 자궁의 과만 및 수축력 증가 등으로 수정란이 역류될 가능성으로 설명된다.
이와같이 수정란 자체 이상에 의한 자궁외임신의 원인은 밝혀지지 않았으나 스테로이드 호르몬 농도의 이상과 수정란에 대한 충분한 혈관분포가 이루어지지 않는 것이 원인일 것으로 설명된다.
3. 수정란 자체 이상
염색체이상에 의한 자궁외임신의 빈도는 정상 염색체군에 비하여 차이가 없으나 병든 난자 같은 수정란의 발생학적 이상이 있는 경우에는 자궁외임신의 발생빈도가 높다.
배란장애 또는 기타의 불임증으로 배란유도제 혹은 체외수정을 할 경우에 자궁외임신의 빈도는 높으며 이론적으로 배란유도제 투여에 의한 체내 스테로이드 호르몬환경의 이상과 기왕에 존재하고 있던 합병증이 원인이 된다
빈도
국내 빈도는 17~26 분만당 1예로서 외국의 64~241 분만당 1예 보다 상당히 높다. 그러나 이러한 국내 빈도는 대부분 종합병원의 보고로, 병원분만율은 적은 대신 자궁외임신수술은 큰 병원에서 이루어지고 있는 현실에 비추어 볼 때 전체 분만대 자궁외임신 발생빈도는 상기한 것 보다 낮을 것으로 추측된다.
자궁외임신의 발생빈도 증가에 관여하는 요인은 다음과 같다.
(1) 최근 성병빈도의 증가로 인한 이차적인 난관내막에 손상기회의 증가
(2) 자궁내장치 등의 사용으로 자궁내임신의 기회가 줄고, 상대적으로 자궁외임신의 빈도증가
(3) 난관결찰술의 증가에 따른 불완전 난관결찰술이 발생할 기회의 증가
(4) 인공임신중절 증가에 따르는 골반장기감염 증가
(5) 배란약제 투여후의 임신
(6) 기왕난관수술의 과거력이 있는 경우
(7) 자궁내에서 stilbestrol에 노출되었을 경우
(8) 점차 조기 진단율이 높아지고 있는 현실 등의 여러 요인들이 복합적으로 적용된 결과라고 생각할 수 있다.
임상병리
배아세포는 주로 탈락막화가 이루어진 곳에 착상한다.
난관내에서의 탈락막화는 유두상 엽상체에서 일어나며 이곳에 수정체가 착상될 것으로 이와같은 사실은 조직병리학적으로 확인되었다.
1. 수정란의 착상
자궁체부내에는 수정란이 잘 자랄 수 있는 자궁내막이 존재하지만, 난관에는 이러한 내막이 없으며 영양배엽의 부식성 침습의 생리적 성상으로 수정란이 난관내 점막을 뚫고 난관근층까지 침입하게 된다.
또한 난관에는 근층이 얇을 뿐 아니라 임신유지에 필요한 여러갈지 호르몬도 충분히 받지 못하며 결국은 근층파열 또는 난관혈종을 유발하게 된다. 즉 난관임신에서는 대부분의 경우 조기에 임신종결을 일으키게 된다.
착상부위를 보면 팽대부에 가장 많이 착상한다.
2. 난관임신시의 자궁의 변화
1) 자궁비대
난관임신이라도 자궁의 변화는 초기 정상 자군내임신때와 가팅 에스트로젠 및 프로제스테론에 의한 변화를 보인다. 즉,자궁외임신이라도 초기 자궁변화는 정상 자궁내임신 약 2개월에 달하는 자궁비대를 볼 수 있다.
2) Arias-Stella reaction
자궁내막에 탈락막변화를 보이지만 영양배엽은 보이지 않는다. 이때 상피세포가 커지면서 그 핵에도 여러 변화가 생기게 된다. 즉, 핵의 비대, 과염색, 소엽성 및 불규칙한 형태를 하게 되며 극성을 잃게되고 또한 이러한 핵들이 상피세포의 관광부분에 축적된다. 한편 세포질은 공포 및 기포변화를 일으키고, 가끔 유사분열이 일어나게 된다.
이러한 변화를 통칭 Arias-Srella reaction이라고 하는데, 이는 자궁외임신에서만 특징적으로 나타나는 것이 아니고, 정상 또는 비정상 임신이건 자궁내막의 임신성 변화의 한 양상으로 이해되어져야 한다.
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3) 혈액원주탈피(cast-off-bleeding)
난관임신의 파열, 혹은 유산 등의 임신종결이 있은 후 즉 태아사망이 있은 후 자궁내막의 탈락막이 변성되어 자궁밖으로 배출되는 데 이것을 혈액원주탈출이라고 하며, 보통 소량의 출혈을 동반하게 된다. 이러한 조직에 탈락막조직이 없다고하여 자궁외임신을 제외 할 수는 없다.
Rommey(1959) 등에 의하면 자궁외임신때의 자궁내막변화로 분비기 40%, 증식기 30%, 월경형 6% 그리고 탈락막변화는 약 20%라고 한다.
난관임신의 운명
난관임신에서는 상기한 여러 가지 변화와 함께 불완전한 태반형성으로 태아의 영양공급장애와 영양배엽의 부식성과 착상된 난관벽의 불합리한 환경으로 난관동맥으 침습과 융모탈락막출혈 및 착상부위로부터의 수태물 박리가 초래되어 태아가 조기사망 및 조기유산으로 대부분의 난관임신이 종결된다.
이러한 조기중절의 대부분은 임신 제 6~8주에 발생하는데 이보다 조기의 중절 또한 적지 않다.
난관임신의 운명을 보면 다음 8가지로 요약될 수 있다.
(1) 난관유산
(2) 난관파열
(3) 자연퇴화
(4) 2차적 복강임신
(5) 광인대 또는 인대내임신
(6) 태아시랍 형성
(7) 골반혈전 형성
(8) 만성 자궁외임신
난관임신의 종류
난관의 어느 부위에 수정란이 착상되느냐에 따라 다음과 같이 나눈다.
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1) 난관팽대부임신 : 가장 많은 빈도를 차지한다.
2) 난관협부임신 : 난관팽대부임신의 다음 빈도이며, 난관파열을 잘 일으킨다.
3) 난관간질부임신 : 그 빈도는 전 난관임신의 약 2.5%로 그 해부학적 위치로 자궁각임신이라고도 한다.자궁근층으로 둘러싸여있기 때문에 촉진으로 진단이 어려우며, 초기에는 정상 자궁내임신으로 생각되지만 임신이 진행될수록 간질부의 자궁근층 역시 과중하게 늘어나게 된다. 대부분 임신 2개월말에서 4개월말 사이에 자궁각의 파열로 난관임신때보다도 훨씬 많은 출혈로 환자는 불시에 shock 상태에 이르기 때문에 즉시 개복수술이 필요하며 자궁벽의 큰 손상으로 대부분 자궁적출술까지 하게 되는 경우가 많다.
난관 간질부임신이 점차 자궁내에 밀려 들어오면서 난관과 자궁사이에 걸쳐 착상되는 것을 난관-자궁임신이라고 한다.
4) 자궁외 다중임신 : 난관임신이 자궁내임신과 동반되어 발생되는 경우를 말한다. 그 진단은 매우 어려우며, 대부분 난관입신의 진단하에 진단적 복강경술을 시행하는 도중에 발견된다.
이 경우 정상 자궁내임신의 증상이 모두 나타나게 되자만 대부분 난관임신에 의한 것으로 생각하기 쉬우므로 각별한 주의가 필요하다.
근래 초음파촬영이 도입된 후로 자궁내임신의 확인이 수워졌으므로, 주의깊게 초음파촬영을 시행하여 발견해 내야 한다.
그 발생빈도는 1/8,000~1/30,000로 배란유도제의 사용후 그 빈도가 증가 되었다고 주장하는 학자도 있다.
5) 쌍난관임신 : 일측난관에 쌍태임신이 되었을 경우로 Arey(1923)가 처음 보고하였으며, 양측난관에 각각 임신되어 있는 동시양측난관임신도 보고되었으나 상당히 드물다.
최근 일측난관에 4쌍태아의 임신까지 보고 되었다.
진단
자궁외임신의 발생빈도는 증가하였으나 자궁외임신으로 인한 사망률은 1970년대에 비하여 1980년대에 현격히 감소하였다.이와 같은 사실은 의사 혹은 환자들의 자궁외임신에 대한 지식과 관심의 증가뿐 아니라 비교적 정확한 진단방법의 발전에 기인한다.
그러나 아직까지 자궁외임신에만 독특한 증상과 진단법이 없어 그 조기진단에 어려움이 있다.따라서 자궁외임신의 고위험군 환자들에서는 자세한 임상문진과 정확한 이학적검사와 아울러 자궁외임신 진단에 예민한 검사방법들을 활용하여 주의깊게 살펴야 한다.
1. 증상과 징후
1) 동통
자궁외임신의 90~100%에서 동통을 호소하며 주로 하복통이며, 그 시기는 정확하지 않고, 난관파열전일지라도 동통을 호소한다.
동통양상은 일정치 않으며 일측성 혹은 양측성으로 올 수 있는데, 그 복통의 양상이 난관파열시 갑자기 오는 경우도 있으나, 복강내출혈시 복막과 횡경막의 자극으로 인한 복통과 견갑통을 호소하게 된다.
출혈시 미미한 둔통이 동반되는 경우도 많으므로, 꼭 출혈 때문에 복통이 발현한다고 할 수는 없으나 대부분 난관임신에서 이러한 하복통이 발생하므로, 그 강도, 발현부위, 반복성 및 발열의 동반여부 및 횡경막자극 등의 증상유무를 주의깊게 살펴야 한다.
2) 무월경
난관임신의 조기 중절은 임신 6~8주에 많이 발생하는데, 주의하여야 할 것은 무월경기간 ㅈ개월 이내에 그 증후가 나타나는 것이 약 25%에 불과하다는 사실이다.
또한 이미 중절징후로서의 부정출혈을 환자 자신은 정상월경으로 오인하고 잇는 경우도 많으므로, 정상월경과 비교하여 월경량의 과다 혹은 과소의 이상유무 등 제반사항을 자세히 문진하여야 할 것이다.
3) 자궁출혈
혈액원주탈출은 5~10%에서 나타나며, 일반적으로 양이 적고, 흙갈색으로, 계속하여 흐르는 것이 아니므로, 정상월경과 식별이 가능하다. 자궁내임신의 절박유산 혹은 불완전 유산때도 자궁출혈이 나타날 수 있으므로 항상 비정상임신의 모든 분야를 염두에 두고 진단을 하여야 한다.
즉 처음 발생하였던 시기, 혈액량과 색 및 지속성, 그리고 탈락막 존재유무 등을 문진해야 한다.
4) 복강내 출혈로 인한 증상 징후
(1) 저혈압 및 빈맥 : 이러한 징후는 파열정도나 난관임신의 착상부이에 따라 다르다. 대량의 복강내 출혈이 있으면 저혈압과 빈맥이 있으며 이때에는 소변량을 측정하면서 혈액량 감퇴증상을 교정하여야 한다.
(2) 빈혈 : 출혈 초기에는 빈혈이 나타나지 않으나, 진행된 후에는 혈색소 측정치로서 출혈량의 정도를 예측할 수 있다.
(3) Cullen's sign : 복강내 출혈이 장기간 지속되면, 배꼽 주위에 청색으로 변하는 부위가 나타나는데 이를 Cullen's sign이라 한다.
(4) 골반압통 : 자궁경관의 촉진시 압통이 있을 때 의심할 수 있으나 골반염 때에도 나타날 수 있으므로 세심한 주의를 요한다.
(5) 자궁 부속기 종괴 : 약 1/2의 환자에서 5~15cm 직경의 종괴를 촉진할 수 있으나, 골반통 및 하복통 때문에 정확히 알 수 없는 경우가 많다. 또한 촉진시 아직 파열되지 않은 난관임신을 파열시킬 수도 있으므로 주의 깊게 내진을 하여야 한다.
(6) 체온 : 체온은 정상 혹은 약간 낮은 경우가 흔하다. 고열일 경우는 감염이 있으므로 급성 난관염등과 감별진단에 쓰일 수 있다.
(7) 백혈구수 : 1/2에서 정상이지만 30,000까지도 보고된 예가 있다.
2. 기타 진단방법
1) 요임신반응검사
임상에서 가장 손쉽게 할 수 있는 검사방법이지만 그 양성률이 약 50~80% 내외익 때문에 이 검사 단독으로 확진키는 어렵다. 그러나 근래 그 민감도가 점차 증가하는 추세이고, 양성률 또한 증가하고 있어 아직도 많은 임상가들이 비침습성, 경제성 및 간편성 등으로 인하여 많이 사용하고 있다.
2) 더글라스와 천자법
후질원개로 더글라스와를 천자하여, 이곳에 저류된 혈액을 흡인하여 복강내 출혈을 증명하는 방법으로 파열형 자궁외임신에서 과거에 많이 쓰이던 방법니다. 그러나 자궁외임신이라 하더라도 비파열형에서는 복강내출혈을 증명할 수 없고 또한 난소출혈 등 기타 복강내출혈을 동반하는 비자궁외임신 질환군에서는 위양성을 나타낼 수 있다.
따라서 다른 진단방법과의 병행이 필요하며, 더욱이 이러한 침습성 진단방법은 피하는 추세이다.
3) 진단적 복강경
Hope(1937)가 자궁외임신 진단에 처음 사용한 이래 많이 사용하고 있으나 그 침습성이 문제가 되지만 단독 진단방법으로는 가장 정확하다.
그러나 복강내유착과 골반염 때는 정확히 골반내를 관찰할 수 없으므로 주의하여야 하며 약 3~4%의 오진율과, 4~5%의 위양성률을 나타내고 있다. 특히 이 진단법은 비파열형 난관임신의 확진방법으로 많이 사용되고 있다.
4) 초음파촬영
1970년 후반 초음파촬영법의 도입으로 자궁내 태낭의 존재유무로 자궁외임신 감별진단에 큰 도움이 되었다. 그러나 최근 자궁외임신의 10~20%에서 가성태낭이 나타날 수 있고, 특히 정상 자궁내임신에서도 태낭이 나타나기 전에 이와 비슷한 음영을 볼 수 있기 때문에 세심한 관찰이 필요하다.
따라서 자궁내 태낭이 나타난다고해서 자궁외임신이 아니라고 확진하는 것은 위험한 일이며, 자궁외임신의 진단에서 초음파를 이용한 경우 약 3~30%의 위양성률과 2~35%의 위음성률이 나타나는 것으로 더욱 그 진단에 주의를 하여야 한다.
5) 혈청내 융모성 성선호르몬(hCG)의 방사수용체측정법 및 방사면역측정법
요임신반응검사 이후 개발된 방법으로 우선 방사수용체측정법을 들수 있다. 그 예민도는 200mIU/ml로써 요임신검사 보다는 높아졌으나 luteinizing hormone(LH)과의 교차반응이 있을 뿐 아니라, 대부분의 자궁외임신에서 융모성 성선호르몬의 혈중농도가 낮으므로 더욱 예민한 검사법의 개발이 절실히 요청되고 있다.
근래 방사면역측정법이 개발되어 이러한 문제점이 해결되었다. 이러한 방사면역측정법은 LH와의교차반응이 거의 없음은 물론 극소량(3mIU/ml)까지 정밀아게 측정할 수 있어 자궁외임신의 진단에 획기적인 진전이 있게 되었다.
그러나 암신초기에 혈청 β-hCG의 단일 측정치는 여러 문제점을 갖고 있다. 특히 초음파상 임신낭이 아직 보이지 않거나 또는 불분명할 때는 일정한 시간 간격을 두고 재검사를 함으로써 정상 및 이상임신의 감별진단에 유용하게 사용할 수 있다.
혈청 β-hCG증가율도 정상 자궁내임신보다 자궁외임신에서 낮을 수 있다는 것을 추측할 수 있다. Braunstein 등 (1978)은 이점에 착안하여 임신초기(LMP-100일) 혈청β-hCG의 단일 측정치에 의한 진단에서 정상 자궁내임신의 80%는 정상으로, 그리고 자궁외임신의 80%는 비정상 임신으로 추측할 수 있었고, 다시 2주 후 혈청 β-hCG측정치로 100%추측 가능하였다고 하였다.
그러나 이러한 2주 간격 관찰은 자궁외임신인 경우 임상적으로 어려운 실정일 뿐만 아니라, Milwidsky 등(1977)은 최종월경일 후 8주 이내의 혈중 β-hCG의 단일 측정치로는 정상 자궁내임신과 자궁외임신의 차이를 알 수 없었다고 하였다. 더구나 자궁외임신의 약1/3에서는 이러한 최종월경일조차 정확히 알 수 없다는 것이 큰 문제가 아닐 수 없다고 하였다.
최근 Kadar 등(1981)은 24시간 간격으로 5일 연속 혈청 β-hCG를 측정한 결과, 첫 측정치와 48시간 이후의 측정치가 68% 이상 증가된 경우가 정상임신에서 85%였고, 그 이하로 증가하거나 혹은 감소한 경우는 86%에서 자궁외임신이었다고 하였다. Kadar 등이 이상적 혈청 β-hCG의 측정간격을 48시간으로 주장한 것은 24시간 이내에는 그 증가율의 차이가 없었기 때문이라고 하였다.
특히 정확한 최종월경일을 모르고, 이학적 증상이 급박하지 않은 비파열형 자궁외임신진단에서 비교적 짧은 시간인 48시간 간격은 충분히 기다려 볼 수 있느 시간이라고 할 수 있다.
국내에 김 등(1987)은 자궁외 임신 14예 중 11예에서 첫 측정치가 6,000mIU/ml이하였으며, 48시간 간격의 혈청β-hCG 측정결과 최종월경일로부터 5주 및 6주에서 각각 21% 및 72%의 증가율을 보였으나 7주 이상인 경우 11예중 10예에서 혈청 β-hCG가 감소하는 경향을 보여 흥미로운 결과를 나타내었다.
결국 자궁외임신의 오진을 개선하기 위하여 상기 진단방법인 단일방법보다는 둘 또는 셋을 병합 이용하는 것이 바람직하다.
김 등(1987)은 병합진단방법으로 혈청 β-hCG측정과 초음파촬영을 병합하여 99%의 진단율을 보고한 바 있으며 이는 다른 보고자들과 같거나 약간 높은 진단율로, 이를 토대로 자궁외임신 진단방법을 도식화하였다.
감별진단
1. 골반염증성 질환
2. 절박유산
3. 난소종양 염전
4. 급성 충수돌기염
5. 위장관 장애
6. 자궁내장치
치료
자궁외임신 발생빈도는 증가되고 있으며 대부분의 자궁욍ㅁ신환자들은 장차 자녀 갖기를 강력히 원하는 연령층에서 빈발하고 있다.
자구외임신의 적절한 치료는 환자의 정신상태와 자녀에 대한 욕망, 자궁외임신 발생부이 및 골반장기의 해부학적 상태,담당의사의 기술적, 이론적 숙지 및 숙달 정도와 체외수정 등 대체 수태방법들에 대한 치료기관의 성공률들이 고려되어야 한다.
1. 수술적 치료법
1) 난관절제술
Tait가 18883년 처음 시도한 이래 지금까지 시행되고 있는 자궁외임신에 대한 금본적 치료법으로 환측 난관을 완전히 절제하는 것이 전통적 치료법이다.
난관절제술은 난관의 영구손상을 초래하며 약 반수 이상에서 불임이 올 수 있고 임신이 되더라도 8~15%에서 자궁외임신이 재발된다.
이 치료법의 높은 재발율과 후속된는 불임증을 개선하기 위하여 부가적 이환측 난소절제술 그리고 또는 자궁각절제술을 새행하여 왔으나 큰 효과가 없었다. 따라서 최근에는 즉시 지혈을 요하는 혈류학적 불안정 예와 보전적 치료중 지혈이 안될 경우에 한하여 시행한다.
2) 난관보존술
최근 자궁외임신 조기진단법의 발달로 비파열형 난간임신 발견율이 높고, 미세수술법이 발달함에 따라 수술후 수태율 개선을 위한 방편으로 비파열형 난관임신에서는 전통적 난과절제술보다, 난관문합술,난관개구술, 중간분절융합술 및 인공 난관유산술 등 보존적 치료법이 선택되고 있다.
난관보존술중 난관문합술이 제일 먼저 소개 되었으나 이는 임신반응에 의한 주위조직부종 및 염증성 반응과 혈관 확장으로 인한 봉합시 출혈 등의 단점이 지적되고, 장기 추적조사결과 난관절제술보다 그 결과가 좋지 않다고 한다.
따라서 이의 변형으로 중간분절유합술이 소개되었으나 이 또한 임신반응에 의한 시술방법상의 어려움과 실시후 난관의 길이가 짧아진다는 단점이 지적되고 있다.
최근에는 난관개구술이 주로 추천되고 있는데 그 장점으로는 첫째, 육안적으로 정상이었던 비이환측 난관에도 기능적 병변이 있을 수 있으며. 둘째, 이환 난관의 기능성을 유지시킬 수 있고, 셋째, 반복시행이 가능한 점 등이 있다.
현재까지 보고된 난관개구술의 결과를 보면 난관절제술 보다 분명히 그 결과가 좋으며, 다른 난관보존술 보다 정상 만삭임신율이 높은 것으로 되어 있다.
그러나 난관개구술의 문제점으로 수정체잔류의 우려성이 제기 되었으나 이는 혈청 β-hCG의 추적으로 음성화를 확인함으로써 수정체 제거의 완전성을 증명할 수 있다.
2. 비수술적 요법
비수술적 요법으로 근래 methotrexate를 투여한 화학요법과 대기요법에 의한 실험 예가 보고되고 있으나, 이의 단점은 입원기간이 길고 약 반 수에서 응급수술 시행을 필요로 하여 아직 연구 단계에 있다.
기타 자궁외임신
자궁경관임신(cervical pregnancy)
자궁경관임신은 희귀 자궁외임신의 일종으로 수정란이 자궁체부에 착상하지 않고 자궁경관내에 착상되어 발육하는 임신을 말한다.
그림
그 빈도는 1,000~16,000 임신당 1예로, 다량의 출혈이 단시간 내에 발생함으로써 모체사망까지 이를 수 있기 때문에 그 진단에 특히 주의하여야 한다.
Rubin은 1911년 이를 진단하는 기준으로
1. 자궁경관선은 반드시 태반착상부위 반대측에 존재하여야 한다.
2. 태반은 반드시 자궁경관에 부착되어 있어야 한다.
3. 태반은 반드시 자궁동맥 또는 자궁위 복막전반부 밑에 있어야 한다.
4. 태아 조직은 반드시 자궁강내에 존재하지 않아야 한다. 라고 정하였으나 이는 다만 자궁적출술 혹은 부검에 의하여서만 진단이 가능하다.
이에 Paalman과 McElin은 임상적 기준으로
1. 무월경 후 동통없는 자궁출혈
2. 연화된 자궁경부의 비대가 자궁체부보다 크거나 같을 경우
3. 수태물이 자궁경관내에 제한되어 부착
4. 정상적인 자궁내구
라고 하여 지금까지 이용되고 있다.
초기증상은 임신초기의 무통성 질출혈인데 절박유산, 불완전유산, 포상기태, 융모상피암, 자궁경부암 및 전치태반 등과 감별진단을 요한다.
발생원인은 확실히 규명된 것은 아니나, 수정되지 않은 난자가 자궁경부까지 도달하여 자궁경관내에서 수정됭어 착상될 것이라는 설과 수정란의 발육지연과 신속한 운동에 의해 발생한다는 설이 있다.
근래 인공임신중절과의 연관성이 연구되고 있으며 제왕절개술과 경구피임제 사용으로 자궁내막이 수정란의 착상에 부적당할 경우가 거론되고 있다.
최종 월경일로부터 임신종결까지의 기간은 대부분 10~16주이며, 임상적 진단에 중요한 증상 및 증후를 보면 (1) 무통성 자궁출혈과 (2) 눈사람모양(또는 9자, 모태시계모양)으로 자궁이 촉진되며, 유연하고 팽대된 자궁경관 그리고 태반이 견고히 부착되어 있는 경우 등을 들 수 있다.
일반적으로 자궁경관임신의 진단은 대단히 어려우며 소파수술시 갑자기 발생되는 대량의 출혈로 맹 위험한 상황에 빠질 수 있으므로 각별히 주의를 요한다. 확진은 적출된 자궁의 병리조직적 소견으로 진단할 수 있다.
자궁적출술이 치료방법이었으나 최근에는 보존적 치료법의 방향으로 시행되고 있다. 보존적 치료로는 소파후 tampon으로 강하게 압박하는 법과 하복동맥하행지결찰법이 소개되고 국내 보고로 Kim 등(1982) 및 구 등(1982)은 자궁경부 절개로 임신내용물을 제거후 봉합하여, 정상 만삭임신의 분만을 경험하였다.
난소임신(ovarian pregnancy)
희귀한 자궁외임신중 하나로 그 빈도는 정상임신 25,000~40,000 예중 1예로 보고되고 있다.
Spiegelberg가 1878년 원발성 난소임신의 진단에 필수적인 다음 4가지 기준을 설정하여 진단에 적용하고 있는데 이 기준은
1) 이환측 난관이 건재하면서 이환측 난소와 명확히 분리되어 있어야 하며
2) 태낭이 정상 난소부위에 위치하여야 하고
3) 난소가 난소인대로서 자궁과 연결되어 있어야 하며
4) 태낭벽에서 확실한 난소조직을 증명하여야 한다 등이다.
원인은 아직 규명되어 있지 않으나 골반내염증으로 인한 난소주위염, 난소기능부전 및 난소자궁내막증 등이 요인으로 지적되어 그래에는 자궁내장치를 사용하는 부인에서 빈도가 높다고 한다.
임상적 진단은 증상 및 이학적소견이 난관임신과 유사하기 때문에 개복수술전 진단은 상당히 어려우며, 초음파촬영 및 진단적 복강경으로 진단에 도움은 되지만 역시 만족할 만한 수준은 못되며, 특히 파열되어 있을 경우 더욱 진단이 어렵다.
치료는 수술적 처치를 하는데, 보편적 수술방법은 이환측 난소 및 난관절제술이고 근래 정상 난소조직을 가능하면 많이 보전시킬 목적으로 태낭부를 포함한 난소일부만을 절제하는 방법이 많이 사용되고 있다.
복강임신(abdominal pregnancy)
복강임신은 아주 희귀한 자궁외임신의 일종으로 그 빈도는 정상임신 1,500~15,000 예중 1예로 다른 자궁외임신과 많은 차이가 있다.
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대부분의 복강임신은 난관 및 난소임신에서 2차적으로 발생하는 경우가 많고, 원발성 복강임신은 매우 드물다.
Studdiford가 원발성 복강임신에 대해 다음과 같은 판정기준을 제시하여 사용하고 있는데 이 기준은
1) 양측난소 및 난관이 정상이며 최근 임신의 흔적이 없을 것
2) 자궁복강에 누공이 없을 것
3) 착상부위가 복막에 한정되고, 난관착상후 2차적으로 복막에 착상되었다는 가능성을 베외할 수 있을 것 등이다.
진단은 X-선 촬영으로 진단되기도 하며, 근래 초음파촬영이 도입된 이후 배교적 쉬워졌으나, 과거에는 상당히 어려웠다.
주 증상 및 이학적 소견은 촉진상 태아체위에 이상이 많고 복벽에서 쉽게 태아부가 촉진되며, 정상임신 자궁에서 나타나는 Braxton-Hicks contraction이 없고 oxytocin 주입 및 massage에 의한 자궁수축이 없다.
치료는 진단이 확정되면 태아 및 그 부속기를 제거하기 위한 개복수술이 유일한 방법이다. 태아가 생존하여 있어도 가능하면 진단 즉시 수술하는 것이 원칙이다. 그 이유는 임신이 유지될수록 태반조기박리 등의 여러 합병증으로 산모 및 태아 양측에 모두 사망률을 증가시킬 수 있기 때문이다.
보고된 사망률은 모체의 경우 6~15%이며, 태아사망률은 76~96%에 이르고 있다.
수술시 특히 주의하여야 할 점은 태반박리시 대량의 출혈이 동반되므로 수술전에 충분한 혈액준비가 필요하며 태반처리에 각별히 주의하여야 하는데, 태반에 분포된 모든 혈관을 결찰하여야 하며, 남은 태반의 변성과 괴사를 일으킬 목적으로 methotrexate가 사용되고 있다.