수술비청구내용은 아래와 같습니다. (1~6번까지 질병분류기호는 N18.5, 7번은 H26.020)
1. 탈장 교정술 및 혈액투석도관 삽입 수술
V 2. 혈액투석 도관 삽입 수술
V 3. 복막투석 도관 삽입 수술
V 4. 복막투석 도관 삽입 수술
5. 복막투석 도관 터털부위 농양 제거술
6. 복막투석 도관 제거 수술
7. 우안 백내장 수정체초음파유화술 및 인공수정체 삽입술
V로 표시한 것만 지급할 수 있다고 하는데 나머지에 대해 왜 못받냐고 물어보니까 삽입 수술에 대한 것만 직접적인 치료이지 제거술, 탈장교정술은 직접적이 아니라고 합니다.
백내장의 경우에는 가입시점에 해당 질병이 아예 없었기 때문에 불가능하다고 하는데, 약관에 보니 '상기 질병이외의 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.' 라고 되어있는데 그럼 개정된 기준으로 봐야 하는 게 아닌가 생각이 들거든요. 최근 같은 회사에서 나온 다른 보험에 보니 성인질환분류표에 해당 백내장코드가 명시되어 있어 그럼 개정된 기준으로 봐야 되는 게 아니냐고 따졌는데도 같은 말만 되풀이해서 그럼 부지급명세서를 보내달라고 한 상태입니다.
그리고 가입 후 10개월째 발병으로 진단금도 50% 받았습니다.
건강회복자금도 1년뒤에 나오는 것인데 진단금 받을 때 같이 지급 받았고요. 똑같이 50% 받았는데, 첨부한 파일 보시면 아시겠지만, 약관에는 진단확정일기준으로 한다는 말이 없고 오히려 미리 지급시 예정이율로 할인하여 일시금으로 선지급할 수 있다고 되어 있습니다.
질문1. 피보험자는 팔에 하는 혈액투석을 못하는 상황입니다. 그래서 처음부터 복막투석을 시행했고, 복막에 탈장 및 염증이 발생하여 혈액투석으로 가야할 시엔 가슴이라고 해야하나 쇄골? 거기에 도관삽입술을 시행한 것입니다. 모두 성인질환인 신부전증으로 발생된 수술인데도 직접적이 아닐 수 있는 건가요? 농양제거나 탈장, 도관제거는 해당사항이 없는건가요?
질문2. 건강회복자금은 보험회사에서 말하는 걸 그대로 믿어도 되는 걸까요? 제가 혹시 1년뒤에 받았으면 다 받을 수 있었던 거였는데 미리 지급해서 50%만 받은 건 아닐까요?
질문3. 저희가 보험회사에 위 수술내용을 청구했을 때는 4월 중순입니다.(지점에서 접수) 접수번호까지 카톡으로 받았는데 본사에서 수술에 대해 안 받기로 합의되어 있다고 하며 차일피일 미뤄서 제가 그럼 본사로 연락하겠다고 하였고 인터넷으로 접수를 다시하였습니다. 그 이후에 고객센터? 거기서 전화가 와서 진단금 받을 때 앞으로 신부전관련된 수술에 대해서는 지급받지 않기로 하였다며, 메모가 되어 있다고 하여서 그 메모가 근거자료가 되느냐, 합의서나 녹취도 없으면서 했다고 말하면 누가 믿느냐고 따지니까 그럼 접수해드릴까요라고 답하였습니다. 담당자랑 통화를 하니 4월 중순에 접수된 내용자체가 없다고 합니다.
이 경우에는 보험금 지연이자 계산시에는 4월 중순이 되는 걸까요? 담당자 접수일이 되는 걸까요?
사실, 너무 오래전꺼라서 주면 주는데로 받아야지 했었는데, 하지도 않은 일을 가지고 했다고 우기고 제가 기분나쁘다고 사람을 왜 거짓말쟁이로 만드시느냐고, 정확한 자료도 없이 했다고만 하면 인정하겠느냐고 따지니까 말을 바꿉니다. 잘 못 이해하신거라면서 합의라고 누가 그랬냐고 그게 아니라 복막관련되어 수술비는 원래 지급되는 게 아니었는데 받으신거라고...그래서 그럼 그 메모라던지 서류라던지 그 내용 카피본이라도 보내달라니까 내부서류라 안된다고 합니다. 저만 이해못하는 건가요? .... ㅇ;ㄴㅌ (참고로 최초 수술비받은 것도 수술비+입원비+진단비지급지연이자가 합쳐져서 들어왔고 입원일 수가 길어서 수술비가 포함된지도 몰랐음)
성격상 좋은 게 좋다고 약간의 눈탱이를 맞아도 니네 실적도 중요하지 하면서 넘어가는 성격인데 이건 뭐랄까 나한테 사기칠려고 하는 걸 안 느낌? 난 화가나는데 아유 그냥 죄송하다고만 하니 더 화도 못 내겠고... ㅠㅠㅠ 소비자보호원이나 금감원에 민원을 넣으면 뭔가 조치가 있을까요?ㅠㅠ 읔... 아직도 분이 안 풀립니다 ㅠㅠ
여튼 얘기가 길어졌는데, 인터넷에 저와 같은 사례를 찾아봐도 잘 없어서 ㅠㅠ( 못 찾는 걸수도 있지만... ) 문의드립니다.
수술비보험 잘 아시는 분...ㅠㅠ
수술비청구내용은 아래와 같습니다. (1~6번까지 질병분류기호는 N18.5, 7번은 H26.020)
1. 탈장 교정술 및 혈액투석도관 삽입 수술
V 2. 혈액투석 도관 삽입 수술
V 3. 복막투석 도관 삽입 수술
V 4. 복막투석 도관 삽입 수술
5. 복막투석 도관 터털부위 농양 제거술
6. 복막투석 도관 제거 수술
7. 우안 백내장 수정체초음파유화술 및 인공수정체 삽입술
V로 표시한 것만 지급할 수 있다고 하는데 나머지에 대해 왜 못받냐고 물어보니까 삽입 수술에 대한 것만 직접적인 치료이지 제거술, 탈장교정술은 직접적이 아니라고 합니다.
백내장의 경우에는 가입시점에 해당 질병이 아예 없었기 때문에 불가능하다고 하는데, 약관에 보니 '상기 질병이외의 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.' 라고 되어있는데 그럼 개정된 기준으로 봐야 하는 게 아닌가 생각이 들거든요. 최근 같은 회사에서 나온 다른 보험에 보니 성인질환분류표에 해당 백내장코드가 명시되어 있어 그럼 개정된 기준으로 봐야 되는 게 아니냐고 따졌는데도 같은 말만 되풀이해서 그럼 부지급명세서를 보내달라고 한 상태입니다.
그리고 가입 후 10개월째 발병으로 진단금도 50% 받았습니다.
건강회복자금도 1년뒤에 나오는 것인데 진단금 받을 때 같이 지급 받았고요. 똑같이 50% 받았는데, 첨부한 파일 보시면 아시겠지만, 약관에는 진단확정일기준으로 한다는 말이 없고 오히려 미리 지급시 예정이율로 할인하여 일시금으로 선지급할 수 있다고 되어 있습니다.
질문1. 피보험자는 팔에 하는 혈액투석을 못하는 상황입니다. 그래서 처음부터 복막투석을 시행했고, 복막에 탈장 및 염증이 발생하여 혈액투석으로 가야할 시엔 가슴이라고 해야하나 쇄골? 거기에 도관삽입술을 시행한 것입니다. 모두 성인질환인 신부전증으로 발생된 수술인데도 직접적이 아닐 수 있는 건가요? 농양제거나 탈장, 도관제거는 해당사항이 없는건가요?
질문2. 건강회복자금은 보험회사에서 말하는 걸 그대로 믿어도 되는 걸까요? 제가 혹시 1년뒤에 받았으면 다 받을 수 있었던 거였는데 미리 지급해서 50%만 받은 건 아닐까요?
질문3. 저희가 보험회사에 위 수술내용을 청구했을 때는 4월 중순입니다.(지점에서 접수) 접수번호까지 카톡으로 받았는데 본사에서 수술에 대해 안 받기로 합의되어 있다고 하며 차일피일 미뤄서 제가 그럼 본사로 연락하겠다고 하였고 인터넷으로 접수를 다시하였습니다. 그 이후에 고객센터? 거기서 전화가 와서 진단금 받을 때 앞으로 신부전관련된 수술에 대해서는 지급받지 않기로 하였다며, 메모가 되어 있다고 하여서 그 메모가 근거자료가 되느냐, 합의서나 녹취도 없으면서 했다고 말하면 누가 믿느냐고 따지니까 그럼 접수해드릴까요라고 답하였습니다. 담당자랑 통화를 하니 4월 중순에 접수된 내용자체가 없다고 합니다.
이 경우에는 보험금 지연이자 계산시에는 4월 중순이 되는 걸까요? 담당자 접수일이 되는 걸까요?
사실, 너무 오래전꺼라서 주면 주는데로 받아야지 했었는데, 하지도 않은 일을 가지고 했다고 우기고 제가 기분나쁘다고 사람을 왜 거짓말쟁이로 만드시느냐고, 정확한 자료도 없이 했다고만 하면 인정하겠느냐고 따지니까 말을 바꿉니다. 잘 못 이해하신거라면서 합의라고 누가 그랬냐고 그게 아니라 복막관련되어 수술비는 원래 지급되는 게 아니었는데 받으신거라고...그래서 그럼 그 메모라던지 서류라던지 그 내용 카피본이라도 보내달라니까 내부서류라 안된다고 합니다. 저만 이해못하는 건가요? .... ㅇ;ㄴㅌ (참고로 최초 수술비받은 것도 수술비+입원비+진단비지급지연이자가 합쳐져서 들어왔고 입원일 수가 길어서 수술비가 포함된지도 몰랐음)
성격상 좋은 게 좋다고 약간의 눈탱이를 맞아도 니네 실적도 중요하지 하면서 넘어가는 성격인데 이건 뭐랄까 나한테 사기칠려고 하는 걸 안 느낌? 난 화가나는데 아유 그냥 죄송하다고만 하니 더 화도 못 내겠고... ㅠㅠㅠ 소비자보호원이나 금감원에 민원을 넣으면 뭔가 조치가 있을까요?ㅠㅠ 읔... 아직도 분이 안 풀립니다 ㅠㅠ
여튼 얘기가 길어졌는데, 인터넷에 저와 같은 사례를 찾아봐도 잘 없어서 ㅠㅠ( 못 찾는 걸수도 있지만... ) 문의드립니다.
아래 약관첨부하겠습니다.