골절로 인한 핀 삽입술과 핀 제거술은 하나로 봐야 할까요 별개로 봐야할까요

2025년 03월 오랜 지인이자 오랫동안 보험을 관리해 오셨던

설계사 분을 통해 간병보험에 가입 하셨습니다.

그 후 동일년도인 2025년 12월 23일 뇌내출혈로 응급실에 가셨고

천두술을 받으시고 재활치료를 받으시고 계십니다.

2026년 02월 보험금 지급 신청을 하였고, 

해당 보험금은 지급 받았으나 직후 2026년 03월 16일

알릴의무 위반으로 계약해지 내용증명을 받았습니다.

보험사에서 주장하는 알릴의무 위반 내용은

치료기간 2022.08.22.~2022.09.03. 에 양측 복사 골절, 발목, 폐쇄성 진단으로 인한 ‘핀 제거술’ 미고지 였습니다.

저의 어머니 께서는 

2021.09.22.~2021.10.19. 최초 골절 진단으로 인하여 ‘핀 삽입술’을 받으셨고

2022.08.22.~2022.09.03. ‘핀 제거술’을 받으셨거든요

핀 삽입술은 고지 하였으나 핀 제거술은 고지하지 않아 알릴의무 위반이라는 것이었습니다.

이때 처음 알았습니다.

핀삽입술과 핀제거술은 따로 고지되야 한다는 것을요

일반적으로 이걸 아는사람이 얼마나 될까요

보험금 지급할때조차 약관에 명시되어있다는 이유로 하나의 수술로 보고 한번만 지급하는것을

보험 가입시 골절로 수술 받았다고 하면

핀이나 철판의 행방이 지금은 제거 되었는지 아직 박고 있는지 확인 한다고 하더군요

보통 골절로 수술 했어요 하지

골절로 핀 삽입술 하고 핀 제거술 했어요 하진 않으니까요

하지만 보험사에서는 확인조차 안한것이죠

그이유는 아무래도 중요한 수술이 아니라고 인식했다거나 

아니면 저의 상황처럼 필요시 써먹을수 있겠다? 라고 생각했을지도 모르지요

상법에는 고의 또는 중대한 과실로 고지하지 않았을때 

지의무 위반으로 계약 해지 할수 있다고 되어있는거로 아는데

과연 이것이 고의 또는 중대한 과실이라고 할 수 있을까요?

이에 저는 금감원에 민원을 제기하였으며 자율협의 결과가 나왔고

보험사에서 민원에 대한 답변으로 내용증명을 발송 하였습니다.

내용증명을 정리하면

너희는 골절수술에 대한 어떤것도 고지하지 않았으며 구두로만 고지한 경우에는 알릴의무를 이행한 것으로 인정되지 않는다는 것 이었습니다.

네. 청약서에는 골절수술 한것도

핀삽입술에 관한것도 핀 제거술에 관한것도 고지가 되어있지 않았습니다.

왜 고지가 안되었는지 지점에 확인해 보니 고지대상 코드가 아니었기에 고지 안했고 

보험사에서 주장하는 것은 고지안한 핀제거술이지 핀삽입술이 아니다 라는것이었습니다.

핀삽입술이 고지대상이 아닌데 핀제거술이 고지대상이다?

핀삽입술이 고지대상 아닌건 골절수술은 고지대상이 아니어서 라더군요

각 보험사마다 그리고 보험 종류마다 고지대상이 아닌 코드가 있는데

거기에 해당되서 고지 안했다는 것이었지요

첫번째로 말하고 싶은부분이 이부분 입니다

보험 가입시 고지대상 병명이 아니라는말 믿지 마세요

아니면 고지대상 아니라는 법적으로 활용할 수 있는 근거를 달라고 하세요

아니면 저처럼 고지안했고 구두고지는 알릴의무 위반이라는 내용증명을 받게될지도 모릅니다

물론 계약해지와 함께일꺼고 모든 경우가 아닌

보험사에 큰 손해가 날꺼 같다 할때 받게 되는 것일지도 모릅니다.

저의 경우엔 고지대상이 아니라는 근거가 어디 있냐는 것에 그 리스트는 매니저만 가지고 있고 대외비라는 답변을 들었으며 지금은 그 자료가 없다고 들었습니다.

참고로 그 간병보험은 지금도 판매중이며 광고도 버젓이 나오고 있습니다.

두번째로 말하고 싶은 부분은 핀 삽입술과 제거술 입니다.

많은 분들이 아시겠지만 골절수술 보험금을 지급할 시에는

약관에 한번만 지급한다고 명시 되거나 핀제거술은 지급하지 않는다고 명시되거나 등

약관에 명시되어 있다고 최초 한번만 지급합니다

그런데 보험 가입할때는 별개의 수술로 보고 별도로 고지를 해야한다?

하나로 볼꺼면 하나로만 보고 별도로 볼꺼면 별도로 봐야 하지 않을까요?

저는 이것도 소비자의 권익을 해치는 부분으로 약관수정이 이루어 져서

앞으로는 핀 삽입시에도 제거시에도 보험금이 지급되어야 한다고 생각합니다

두가지를 별도로 본다면서 보험금은 한번만 지급하는건 소비자에게 손해를 주기위해

그리고 보험사의 수익성을 위해 악의적으로 약관에 명시한거 밖에 안 될 뿐이지요

전 차라리 제가 몇천의 손해를 보더라도 소송을 통해 두개의 수술은 별개로 봐야한다는 판결이 나왔으면 좋겠습니다

그렇게 된다면 전 몇천의 빛이 생기겠지만

소비자에겐 골절수술시 한번만 지급한다는 악의적인 약관을 바꿀 수 있는 근거가 될것이고

이를 근거로 소비자센터에 민원을 제기할 수 있겠죠

그결과 약관이 수정된다면 보험사는 더 큰 보험금을 매년 추가로 지불 해야 할테니까요

긴 글 읽어 주셔서 감사하고 여러분들은 보험 가입시 주의깊게 보셨으면 좋겠 습니다.

--------결론--------

1. 보험가입시 고지대상 병명이 아니라는 말을 들을시 그 근거를 받아놓자

   최악의 경우 미고지 및 구두고지로 계약 해지 될수 있다

2. 골절수술은 보험금은 한번만 지급되지만

   보험 가입시에는 삽입술과 제거술 별개의 수술로 본다.