09시에 병원에 도착 정기점검 받았음, 9시 20분경 진료를 받으면서 이슬이 비친것을 얘기하자 애기 나올 때가 다 됐으니, 집에 갔다가 언제든지 산통이 심하게 오면 그때 병원으로 오라고 하였음.
38 + 6주 120/60 65kg sono) BPD 9.413a+5〉 Ae 34.7(38+6) Fe 7.5(38+1) Elro 3.5kg pl.AF-OK Rel) 1주 뒤(병원기록) 2004년 4월 4일(일) 01시 30분 새벽 고 용윤정 산모의 양수가 터졌음을 알고 병원으로 이송 01시 40분 청화병원 도착(병원기록), 입원복으로 갈아 입었으며, 산모 패드 2팩 받음(1팩당 10개), 입원한 후 산모가 하혈하고 있는 것을 알게되었고 휴지로 다리 및 바닥에 흘린 피를 딱았음(문태식)
02시 20분경 양수 파열로 2차 감염을 막기위해 간호사가 항생재를 엉덩이 부분에 놓았고, "엉덩이 주사는 아파요"라고 하였고, 링겔을 놓으면서 "바늘이 다 크고 아프죠"라고 하였음.
02시 30분경 관장을 해서 화장실에 다녀옴. 계속해서 피가 흐르고 있는 상태였음.
02시 35분경 산모 배에 태아 심박 체크를 위한 도구를 밴드로 묶었으나 다른 산모들로 인해 바빠서 인지 체크를 하지 못하였음.
03시 경 주변에 다른 산모들이 분만 대기실에서 고통을 호소하는 소리가 많았고, 다른 산모들의 보호자들이 많았음.(젊은 여자 3명, 나이드신분 2명, 남편으로 보이는 사람 3명정도). 화장실을 가려고 하는데 산모들이 많아서 줄을 서서 기다렸음 (윤정이가 3번째로 대기 중이었음)
03시 20분경 산모 배에 태아 심박 체크를 위한 도구를 밴드로 다시 묶고 20여분 동안 기록지에 기록을 하였음.
03시 40분경 화장실에 다녀옴. 다리에 흐르는 피를 딱아 주었고 휴지통이 2/3정도 찼음.(검은색 비닐로 채워논 빨간색 50~60L 정도 용기로 기억)
04시 25분경 산모가 화장실에 가고 싶다고 해서 부축하고 나가는데 조산사가 "자꾸 화장실 가면 어떡해요. 양수가 다 나올때까지 계속 나오는 건데"라고 하였음. 이 때도 피가 계속해서 나오고 있었음.
04시 50분경 산모좀 봐달라고 하자, 조산사가 내진 하러 왔다가 침대 시트에 젖어 있는 피를 보고 "카바가 젖었내" 라고 하면서 침대카바를 절반으로 접었음 (핏 자국 5Cm*40Cm 1줄, 3Cm * 20CM 1줄)
05시 50분경 진통이 서서히 심해지는 증상이 있었고 화장실에 다녀옴.
07시 30분 50/w1l + oxy 5? w ⓒ (5g?s) 20ds/min(병원기록) 08시 경 산모를 보러 온 간호사에게 피를 흘리고 있음을 얘기함 → 간호사는 산모가 흘린 피를 닦아주라고 해서 보호자는 발바닥, 발뒤꿈치 등 피를 닦아 줌
09시 00분 Labor pain 조금씩 호소하심(병원기록)
산통을 심하게 하는데 "이 정도도 못참아서 어떻게 부모가 되요"라고 조산사가 말함.
09시 17분 고 용윤정과 친구(이ㅇㅇ)와 통화 내용→ 양수가 터져서 새벽 1시 정도에 병원에 감, 양수 터진 것을 피가 많이 나와서 알게되었다고 함, 피가나는데 여태까지 뭐하고 있었느냐 했더니 무언가 꽂은 것 같다, 뭔가 꽂으니까 배가 살짝 아파왔다, 여태까지 병원에서 조치한 것이 있느냐 했더니 아무 조치도 없었다고 함 (1분 56초간 통화)
09시 40분경 산통이 심해지는 상태에서 화장실에 가려다 산통이 진정되면서 다녀옴
10시 20분 Cx OS : 2Cm b?lati? efface 70% 정도(병원기록)
10시 30분경 산통이 심해져서 고통스러워 했고, 산모 손을 잡고 자리를 떠 날 수 없었고 인터폰으로 호출을 하였고, "산모좀 봐주세요"라고 요청함.
11시 25분경 산모 손에 땀이 흐르고 산통이 심해지기 시작하였고, 제 손을 아플정도로 꽉지고 있는 상태로 인터폰 콜을 요청하였음.
11시 30분경 인터폰을 누르고 "산모가 고통이 심해요. 봐주세요" 조산사와 통화함.
11시 45분경 조산사가 와서 5Cm정도 열렸다고, 조금 더 진행되야 한다고 하였음.
산통이 심해지고 산모가 화장실을 가고 싶다고 하였지만 갈 수가 없었음 (이 때까지 수유패드를 1팩 10개중 9개를 다 사용한 상태임 : 병원측 확인)
12시 10분 oxy stop (Regalor C. pain 시작) 50w/ 1l hydraiti?(병원기록) 13시 00분경 산모가 통증이 심하고 고통을 호소하여 인터폰을 긴급하게 누르고 "산모가 통증이 심하니깐 빨리좀 봐주세요"라고 하자 "알았어요" 하였음.
13시 10분경 조산사가 와서 "7~ 8Cm가 열렸네요"라고 하였고 5분 후에
13시 15분 이수선과장을 데리고 와서 조산사가 "7~8Cm열린거죠?" 하자 이수선과장이 "네!!"라고 하였음. 보호자가"이거 이상한데 수술이라도 해야 하는거 아닌가요?" 하자 조산사가 "네 빨리 해야겠네요"라고 하였음.
심하게 떨면서 청색증 증세 보이며 "너무 춥고 숨을 쉴 수가 없어요"하고 산모 호소함, O2 Supply하고 이수선 과장님께 Report, Active Labor 호소, Cx Os 7∼8Cm, St↑BP 100/60 P 102 BT 36.4℃ (병원기록)
13시 20분 이수선 과장 환자 보심, P/Ex 상 St -2 Cx 7∼8Cm station 높고 dyprea, chilling sensation, cyanosis pain 호소하여 c/sec 결정함 (병원기록) 담당 의사 처음 나타나 산모가 언제부터 떨고 있었는지 물어봄 →15∼20분 전에 오한과 손톱, 얼굴이 창백해진 상태였다고 말함(문태식)
13시 25분 OP Permission 받음(남편분한테) (병원기록) 조산사가 수술을 해야한다고 해서 30분 이내로 끝나는 수술인지 물어보자 조산사가 10∼20분이면 끝나는 간단한 시술이고, 문제 없고, 산모와 태아는 모두 안전하다고 금방 끝난다라고 조산사가 말하였음(문태식)
13시 30분 O2 Remove 하고 Send to OR (병원기록) 13시 50분 preg 39 uls I P, C (병원기록) 13시 55분 C/sec, Baby Out LM 3.6kg A/S (%) anomaly (-) neck coiling (-) op by 이수선, baby FDIU, 엄마 satu? t? 유지되지 않아 마취과 선생님 폐색전증 의심된다하여 여의도 성모병원으로 급히 transfer 함(병원기록)
14시 15분 Transfer 여의도 성모병원(병원기록).
14시 22분 응급 후송 중 산모는 입에 인공호흡기를 입에 대고 손으로 호흡을 시키는 상태였고 입에서는 계속해서 거품이 올라오고 튀는 상태였음.
14시 30분 여의도 성모병원 도착, 의사 진단 결과 이미 맥박은 멈춘 상태였으며 심폐소생술 실시
15시 40분 최종 사망 확인(여의도 성모병원), 사망 원인 - 미상, 사망 장소 - D.O.A
심폐소생술을 20분 30분 40분 계속해서 했지만 이미 맥이 없는 상태로 이송이 되어왔고 마지막까지 최선을 다했지만 어쩔 수 없었다고 하였음(여의도성모병원 응급실 김OO의사)
17시 30분 경 노량진 경찰서에서 조사 나옴 18시 경 유가족측은 병원을 방문하여 병원 관계자들과 면담, 담당 의사는 만나지 못함, 유가족(문진식, 문태식), 병원측(원장, 방용운 과장, 원무과장), 그동안의 진료 기록 복사, 대면 기록 녹취함
19시 경 노량진 경찰서에서 형사 2명 청화 병원 방문, 형사 입회하에 영아 시신 성모 병원으로 이송
2004년 4월 5일(월) 14시 20분 청화병원 관리이사, 원무과장 조문차 방문
2004년 4월 6일(화) 16시 43분 서울지검에서 조사 나옴 17시 30분 유가족 청화병원 방문, 유가족(문병무, 문진식, 문태식), 병원(원무과장, 간호과장, 관리이사), 녹취록
2004년 4월 7일(수) 09시 00분 국과수 부검 시작 11시 40분 KBS 기자 취재차 방문 13시경 유가족측 병원 방문, 유가족(문병무, 문진식), 병원(부원장, 원무과장, 방용운 과장), 녹취록
14시 00분 SBS 기자 취재차 방문 16시 00분 입관 18시 경 유가족측 병원 방문, 유가족(문병무, 문진식), 병원(부원장, 원무과장, 방용운 과장), 녹취록
21시, 23시 KBS 뉴스에 보도됨
2004년 4월 8일(목) 05시 00분 발인제 06시 00분 여의도 성모 병원 출발 06시 40분 벽제 도착 07시 40분경 화장 시작, 아기 사망 진단서 서류에 오류가 있어서 화장 시간 지연, 작은 형님 청화병원 다녀옴
제 친구가 아이낳다 억울하게 죽은 사연...
모르는 사람이 아니고.. 제가 아는 사람입니다... 너무 억울하게 죽었어요.....
많이들 봐주시고....
많이 퍼뜨려주세요..
의료사고는 여러분도 당할 수 있어요...... ㅠ.ㅠ
< 고인의 남편이 만든 카페입니다.. >
제목 : 제왕절개 수술중 산모/태아 모두 사망
내용 :
지난 4월 4일 산모가 출산을 위해 병원에 입원을 하고 분만 대기실에서 12시간동안 있었지만
의사 진료는 단 한번도 받은 적이 없이 방치되다 제왕절개 수술중 산모/태아 모두 사망하는 사고가 발생하였습니다.
이 사고는 우리 모두가 알아야 하고 또 누가 당할지 모릅니다. 남여를 불문하고 휴일 의료사고에 대해 잘 알고 숙지해서 대비하여야 하는게 약자인 환자들입니다.
http://news.kbs.co.kr/news9/20040407/2004040716.htm 뉴스에 나온 내용입니다.
http://opel.posville.co.kr/160.asx을 클릭하시면 영상자료를 보실 수 있습니다.
다음 카페에 가시면 잘 보실수 있습니다.
사이버 서명 부탁드립니다.
http://cafe.daum.net/bien123
<여기서 부터는 좀 길어요... 시간 있으신 분만 봐주세요...>
고 용윤정과 아기 사망 사건 기록 일지
2004년 4월 3일(토) 세벽 1시쯤 이슬이 비침
09시에 병원에 도착 정기점검 받았음, 9시 20분경 진료를 받으면서 이슬이 비친것을 얘기하자 애기 나올 때가 다 됐으니, 집에 갔다가 언제든지 산통이 심하게 오면 그때 병원으로 오라고 하였음.
38 + 6주 120/60 65kg sono) BPD 9.413a+5〉 Ae 34.7(38+6)
Fe 7.5(38+1) Elro 3.5kg pl.AF-OK Rel) 1주 뒤(병원기록)
2004년 4월 4일(일)
01시 30분 새벽 고 용윤정 산모의 양수가 터졌음을 알고 병원으로 이송
01시 40분 청화병원 도착(병원기록), 입원복으로 갈아 입었으며, 산모 패드 2팩 받음(1팩당 10개), 입원한 후 산모가 하혈하고 있는 것을 알게되었고 휴지로 다리 및 바닥에 흘린 피를 딱았음(문태식)
02시 20분경 양수 파열로 2차 감염을 막기위해 간호사가 항생재를 엉덩이 부분에 놓았고, "엉덩이 주사는 아파요"라고 하였고, 링겔을 놓으면서 "바늘이 다 크고 아프죠"라고 하였음.
02시 30분경 관장을 해서 화장실에 다녀옴. 계속해서 피가 흐르고 있는 상태였음.
02시 35분경 산모 배에 태아 심박 체크를 위한 도구를 밴드로 묶었으나 다른 산모들로 인해 바빠서 인지 체크를 하지 못하였음.
03시 경 주변에 다른 산모들이 분만 대기실에서 고통을 호소하는 소리가 많았고, 다른 산모들의 보호자들이 많았음.(젊은 여자 3명, 나이드신분 2명, 남편으로 보이는 사람 3명정도). 화장실을 가려고 하는데 산모들이 많아서 줄을 서서 기다렸음 (윤정이가 3번째로 대기 중이었음)
03시 20분경 산모 배에 태아 심박 체크를 위한 도구를 밴드로 다시 묶고 20여분 동안 기록지에 기록을 하였음.
03시 40분경 화장실에 다녀옴. 다리에 흐르는 피를 딱아 주었고 휴지통이 2/3정도 찼음.(검은색 비닐로 채워논 빨간색 50~60L 정도 용기로 기억)
04시 25분경 산모가 화장실에 가고 싶다고 해서 부축하고 나가는데 조산사가 "자꾸 화장실 가면 어떡해요. 양수가 다 나올때까지 계속 나오는 건데"라고 하였음. 이 때도 피가 계속해서 나오고 있었음.
04시 50분경 산모좀 봐달라고 하자, 조산사가 내진 하러 왔다가 침대 시트에 젖어 있는 피를 보고 "카바가 젖었내" 라고 하면서 침대카바를 절반으로 접었음 (핏 자국 5Cm*40Cm 1줄, 3Cm * 20CM 1줄)
05시 50분경 진통이 서서히 심해지는 증상이 있었고 화장실에 다녀옴.
07시 30분 50/w1l + oxy 5? w ⓒ (5g?s) 20ds/min(병원기록)
08시 경 산모를 보러 온 간호사에게 피를 흘리고 있음을 얘기함 → 간호사는 산모가 흘린 피를 닦아주라고 해서 보호자는 발바닥, 발뒤꿈치 등 피를 닦아 줌
09시 00분 Labor pain 조금씩 호소하심(병원기록)
산통을 심하게 하는데 "이 정도도 못참아서 어떻게 부모가 되요"라고 조산사가 말함.
09시 17분 고 용윤정과 친구(이ㅇㅇ)와 통화 내용→ 양수가 터져서 새벽 1시 정도에 병원에 감, 양수 터진 것을 피가 많이 나와서 알게되었다고 함, 피가나는데 여태까지 뭐하고 있었느냐 했더니 무언가 꽂은 것 같다, 뭔가 꽂으니까 배가 살짝 아파왔다, 여태까지 병원에서 조치한 것이 있느냐 했더니 아무 조치도 없었다고 함 (1분 56초간 통화)
09시 40분경 산통이 심해지는 상태에서 화장실에 가려다 산통이 진정되면서 다녀옴
10시 20분 Cx OS : 2Cm b?lati? efface 70% 정도(병원기록)
10시 30분경 산통이 심해져서 고통스러워 했고, 산모 손을 잡고 자리를 떠 날 수 없었고 인터폰으로 호출을 하였고, "산모좀 봐주세요"라고 요청함.
11시 25분경 산모 손에 땀이 흐르고 산통이 심해지기 시작하였고, 제 손을 아플정도로 꽉지고 있는 상태로 인터폰 콜을 요청하였음.
11시 30분경 인터폰을 누르고 "산모가 고통이 심해요. 봐주세요" 조산사와 통화함.
11시 45분경 조산사가 와서 5Cm정도 열렸다고, 조금 더 진행되야 한다고 하였음.
산통이 심해지고 산모가 화장실을 가고 싶다고 하였지만 갈 수가 없었음 (이 때까지 수유패드를 1팩 10개중 9개를 다 사용한 상태임 : 병원측 확인)
12시 10분 oxy stop (Regalor C. pain 시작) 50w/ 1l hydraiti?(병원기록)
13시 00분경 산모가 통증이 심하고 고통을 호소하여 인터폰을 긴급하게 누르고 "산모가 통증이 심하니깐 빨리좀 봐주세요"라고 하자 "알았어요" 하였음.
13시 10분경 조산사가 와서 "7~ 8Cm가 열렸네요"라고 하였고 5분 후에
13시 15분 이수선과장을 데리고 와서 조산사가 "7~8Cm열린거죠?" 하자 이수선과장이 "네!!"라고 하였음. 보호자가"이거 이상한데 수술이라도 해야 하는거 아닌가요?" 하자 조산사가 "네 빨리 해야겠네요"라고 하였음.
심하게 떨면서 청색증 증세 보이며 "너무 춥고 숨을 쉴 수가 없어요"하고 산모 호소함, O2 Supply하고 이수선 과장님께 Report, Active Labor 호소, Cx Os 7∼8Cm, St↑BP 100/60 P 102 BT 36.4℃ (병원기록)
13시 20분 이수선 과장 환자 보심, P/Ex 상 St -2 Cx 7∼8Cm station 높고 dyprea, chilling sensation, cyanosis pain 호소하여 c/sec 결정함 (병원기록)
담당 의사 처음 나타나 산모가 언제부터 떨고 있었는지 물어봄 →15∼20분 전에 오한과 손톱, 얼굴이 창백해진 상태였다고 말함(문태식)
13시 25분 OP Permission 받음(남편분한테) (병원기록)
조산사가 수술을 해야한다고 해서 30분 이내로 끝나는 수술인지 물어보자 조산사가 10∼20분이면 끝나는 간단한 시술이고, 문제 없고, 산모와 태아는 모두 안전하다고 금방 끝난다라고 조산사가 말하였음(문태식)
13시 30분 O2 Remove 하고 Send to OR (병원기록)
13시 50분 preg 39 uls I P, C (병원기록)
13시 55분 C/sec, Baby Out LM 3.6kg A/S (%) anomaly (-) neck coiling (-) op by 이수선, baby FDIU, 엄마 satu? t? 유지되지 않아 마취과 선생님 폐색전증 의심된다하여 여의도 성모병원으로 급히 transfer 함(병원기록)
14시 15분 Transfer 여의도 성모병원(병원기록).
14시 22분 응급 후송 중 산모는 입에 인공호흡기를 입에 대고 손으로 호흡을 시키는 상태였고 입에서는 계속해서 거품이 올라오고 튀는 상태였음.
14시 30분 여의도 성모병원 도착, 의사 진단 결과 이미 맥박은 멈춘 상태였으며 심폐소생술 실시
15시 40분 최종 사망 확인(여의도 성모병원), 사망 원인 - 미상, 사망 장소 - D.O.A
심폐소생술을 20분 30분 40분 계속해서 했지만 이미 맥이 없는 상태로 이송이 되어왔고 마지막까지 최선을 다했지만 어쩔 수 없었다고 하였음(여의도성모병원 응급실 김OO의사)
17시 30분 경 노량진 경찰서에서 조사 나옴
18시 경 유가족측은 병원을 방문하여 병원 관계자들과 면담, 담당 의사는 만나지 못함, 유가족(문진식, 문태식), 병원측(원장, 방용운 과장, 원무과장), 그동안의 진료 기록 복사, 대면 기록 녹취함
19시 경 노량진 경찰서에서 형사 2명 청화 병원 방문, 형사 입회하에 영아 시신 성모 병원으로 이송
2004년 4월 5일(월)
14시 20분 청화병원 관리이사, 원무과장 조문차 방문
2004년 4월 6일(화)
16시 43분 서울지검에서 조사 나옴
17시 30분 유가족 청화병원 방문, 유가족(문병무, 문진식, 문태식), 병원(원무과장, 간호과장, 관리이사), 녹취록
2004년 4월 7일(수)
09시 00분 국과수 부검 시작
11시 40분 KBS 기자 취재차 방문
13시경 유가족측 병원 방문, 유가족(문병무, 문진식), 병원(부원장, 원무과장, 방용운 과장), 녹취록
14시 00분 SBS 기자 취재차 방문
16시 00분 입관
18시 경 유가족측 병원 방문, 유가족(문병무, 문진식), 병원(부원장, 원무과장, 방용운 과장), 녹취록
21시, 23시 KBS 뉴스에 보도됨
2004년 4월 8일(목)
05시 00분 발인제
06시 00분 여의도 성모 병원 출발
06시 40분 벽제 도착
07시 40분경 화장 시작, 아기 사망 진단서 서류에 오류가 있어서 화장 시간 지연, 작은 형님 청화병원 다녀옴
10시경 벽제 출발
11시경 정릉 신흥사(흥천사) 안치