결막염

결막의 염증은 세계적으로 가장 흔한 안질환이다. 이는 경도의 출혈부터 다량의 화농성 분비물까지 다양한 경과를 가진다. 원인은 보통 외인성이나 드물게 내인성일 수 있다.

감염성 인자에 의한 결막염

결막은 그 위치상 많은 미생물들 및 다른 해로운 환경인자들에 노출되어 있다.

몇 가지 기전이 외부 물질로부터 눈을 보호한다. 눈물에는 수성 성분이 감염성 물질을 희석하고 점액층이 조직편을 포회하며 안검의 펌핑작용으로 눈물을 눈물관으로 일정하게 흐르게 한다. 눈물에는 효소(리소자임)와 면역 글로불린을 포함하는 항균 물질이 포함되어 있다.

결막염을 일으키는 흔한 미생물은 폐렴구균, H. intluenza, 포도상구균, 수막구균, 제 1,2형 단순포진 바이러스, 두종류의 picornavirus 등이다. 클라미디아 트라코마와 임균은 성행위를 매개로 전파된다.

결막염의 세포학

유해 인자에 의한 결막상피의 손상은 상피부종, 세포사 및 탈락, 상피비후 혹은 육아종의 형성으로 이어진다. 또한 결막실질의 부종, 실질의 림프 조직의 비후가 있을 수 있다. 호중구, 호산구, 호염구, 림프구, 혈질세포 등의 염증세포가 원인을 알 수 있게 한다. 염증세포는 간질에서 상피를 통해 표면으로 이동하여 술잔세포로부터 섬유소, 점액과 함께 결막 살출물을 형성하여 안검 경계부에 농을 형성한다.(특히 아침)

염증세포는 삼출물이나 마취된 결막의 표면을 소독된 압설자로 찰과하였을 때 발견된다. 검체는 그람(세균 검출)혹은 Ciemsa(세포 형태와 종류 검출) 염색으로 염색한다. 다핵 백혈구가 대부분인 경우는 세균성 결막염의 특징이다. 일반적으로 단핵구(특히 림프구)는 바이러스 성 결막염 때 보인다. 가성막 혹은 진성막이 있다면( 예: 유향성 각결막염 혹은 단순포진 결막염) 괴사가 함께 있으므로 호중구가 대부분을 이루게 된다. 클라미디아 결막염은 호중구 및 림프구가 비슷하게 있게 된다.

알레르기 성 결막염에서는 호살구 및 호염구가 자주 결막생검에 보이지만 결막도말에서는 덜 관찰된다. 호산구 및 호산성 과립은 봄 철 각결막염에서 흔하게 보인다. 호산구에서 분비되는 단백질은 봄철에 아토피성, 알레르기성 결막염에서 흔하게 보인다. 호산구에서 분비되는 단백질은 봄철에 아토피성, 알레르기성 결막염 환자의 눈물에서 높은 농도로 발견된다. 호산구와 호염구는 알레르기성 결막염에서 보이며 흩어진 호산성 과립 및 호산구는 봄철 각결막염에서 보인다. 모든 종류의 결막염에서 결막 실질에 형질세포가 존재하지만 상피를 넘어 이동하지 안으므로 트라코마에서처럼 상피괴사가 있지 않는 한 삼출물이나 결막표면 찰과물의 도말에서는 형질세포가 보이지 않고, 상피괴사시 여포가 파열되어 형질세포가 상피표면으로 나오게된다. 트라코마에서 성숙한 여포는 쉽게 파열되기 때문에 찰과물에서 크고 창백하게 염색되는 림프아구(종자중심)는 트라코마를 강하게 암시한다.

결막염의 증상

결막염의 중요한 증상은 이물감, 할퀴는 듯한 혹은 타는 듯한 증상 , 눈 주위 충만감, 가려움, 눈부심이다.

이물감과 타는 듯한 듯한 증상은 자주 종창 및 결막충혈과 동반되는 유두 비대와 연관된다. 통증이 있다면 각막이 침범되었을 수 있다. 홍채나 모양체의 통증은 각막 침범을 암시한다.

결막염의 지후

결막염의 중요한 징후는 충혈, 눈물흘림, 삼출물, 거짓 눈꺼풀처짐, 유두비대, 결막부종, 여포, 가성막 및 막 육아종, 이개전 림프병증이다.

충혈은 급성 결막염의 가장 특징적인 징후이다. 후부 결막혈관의 확장에 의해 원개부에서 가장 뚜렷하고 결막 윤부로 갈수록 연해진다. (윤부 근처의 혈관확장이나 모양체 충혈은 각막이나 더 심부의 염증을 암시한다) 세균성 결막염일 때의 충혈은 선홍색이며 알레르기 결막염 때의 충혈은 유백색이다 염증세포의 침윤 없는 충혈은 바람, 햇빛, 연기 등 물리적 인자에 의한 자극에서도 생기며 때로 혈관의 불안정성과 연광된 질병에서도 보일 수 있다(예 딸기코)

눈물흘림(유루) 결막염 때 이물감 및 자극증상, 가려움에 의해 현저하게 생긴다. 충혈된 혈관으로부터 경한 삼출물도 눈물에 더해진다. 모든 비정상적으로 적은 분비물과 점액성 분비물의 증가는 건성 각 결막염을 암시한다.

삼출물은 모든 종류의 급성 각결막염의 특징이다. 세균성 결막염에서의 삼출액은 벗겨지기 쉽고 무정형이며 알레르기성 결막염에서는 실모양이다. 거의 모든 종류의 결막염에서 기상시 눈꺼풀의 ‘mattering'이 생기고 삼출액이 많고 눈꺼풀이 굳게 들러붙어 있는 경우는 세균성이나 클라미디아인 경우가 많다.

거짓 눈꺼풀처짐은 뮬러근의 염증 침윤으로 상안검이 처지는 현상으로 트라코마 및 유생성 각결막염 같은 심한 결막염에서 보인다.

유두 비대는 결막이 미세한 섬유에 의해 하층의 검판이나 윤부에 연결되어 있어 생기는 비특이성 반응이다.

혈관 묶음이(세포 물질 및 삼출물과 함께) 유두를 이루고, 상피의 기저막에 이르면 유두에 우산살처럼 분지를 낸다. 이 섬유 사이에 염증성 삼출물이 축적되면 결막을 위로 밀어 언덕을 이루게 된다. 괴사성 질환(예, 트라코마)에서는 삼출물은 육아조직이나 결체조직으로 대치되게 된다.

유두가 작으면 결막은 보통 부드럽고 벨벳 모양으로 나타나며 빨간 유두는 세균 혹은 트라코마를 암시한다(벨벳 같은 빨간 검결막은 급성 트라코마의 특징이다). 결막의 심한 침윤시 거대한 유두가 다각형의 펴편한 유적색으로 나타나며 위검결막에 있을때는 봄철 각결막염이나 콘택트 렌즈로 인한 거대결막유두를 암시한다. 거대 유두는 윤부에 생길 수 있으며 특히 정상적으로 눈을 뜨고 있을 때 노출되는 부위(2시~4시, 8시~10시)에 생길 수 있다. 이런 경우 각막에 침범하는 젤라틴 모양의 언덕처럼 보인다. 윤부의 유두는 봄철 각결막염에서 특징적이며 아토피성 결막염에서는 드물다.

결막부종은 급성 알레르기성 결막염에서 가장 잘 생기지만 급성 임균 혹은 수막구균 결막염, 아데노바이러스 결막염에서도 볼 수 있다. 구결막의 결막부종은 첩모난생 환자에서 볼 수 있다. 때로 결막부종이 세포침윤이나 삼출물 전에 나타나기도 한다.

결막염을 제외한 모든 클라미디아 결막염, 몇몇 기생충성 결막염, idoxuridine, dipivefrin, 축동제 등 약물의 국소 점안으로 야기된 중독 결막염에서 볼 수 있다.

하결막 원개부나 검판테 부위 결막에 있을 때는 진단적 가치가 없으나 검판부 결막에 존재할 때는 (특히 위검판) 클라미디아 혹은 바이러스 감염 그리고 점악액으로 인한 중독결막염을 의심해야 한다.

여포는 결막의 림프층 내의 국소 림프 증식으로 보통 종자 중심을 가지고 있다. 임상적으로 원형의 무혈관성의 흰색 혹은 회색 구조이다. 세극등 검사상 작은 혈관이 여포 주위에서 여포를 싸고 있다.

가성막과 막은 삼출성 과정의 결과이며 그 정도가 다를 뿐이다. 가성막은 상피의 표면 위에 응괴가 형성된 것이며 제거해도 결막상피는 완전하다. 막은 전체 상피를 포함한 응괴로 제거하면 심한 출혈이 나타난다.

가성막 및 막은 유행성 각결막염, 초발 단순포진 결막염, 연쇄상구균 결막염, 디프테리아 결막염, 반흔성 유천포창, 다형성 홍반에서 나타난다. 또한 알칼리 화상 후에도 생길 수 있다.

목양 결막염은 반복성 막성 결막염의 특이한 형태이다. 양안성이며 아이들에게서 잘 생기고 주로 여자에 많으며 비인두염 및 외음부 질염 같은 다른 전신적 증상을 동반할 수 있다.

육아종은 결막 간질에 생기며, 산립종에서 가장 흔하다.sarcoid, 매독, cat-scratchds, 드물게 coccidioidomycosis 등 내인성으로 나타난다. 결막 육아종, 이개전 림프절 종창을 포함하는 Perinaud 안선 결막염에서도 육아종이 나타나는데 그 원인을 알기 위해 조직생검이 필요하기도 한다.

프렉텐은 포도상구균, 결핵균과 같은 세균 항원에 대한 지연 과민 반응이다. 결막 프릭텐은 초기에는 혈관 주위염 및 림프구 침윤으로 이루어지고 진행하여 결막의 궤양을 일으키며 궤양 바닥은 다핵 백혈구로 대치된다.

이개전 림프절병증은 결막염의 중요한 징후이다. Perinaud 안성 결막염에서, 드물게 유행성 각결막염에서 눈으로 볼 수 있을만큼 림프절이 커져 있다. 압통을 동반한 이개전 림프절종창은 유행성 각결막염, 초발단순포진 결막염, 봉입체 결막염, 그리고 트리코마에서 볼 수 있으며 압통이 없는 이개전 림프절종양은 인두결막염 및 출혈성 결막염에서 볼 수 있다. 때로 검판선 감염이 있는 어린이에게서 관찰되기도 한다.

세균성 결막염

급성(아급성) 및 만성 결막염의 두 종류가 있다. 급성 결막염은 Hemophilus influenza 같은 균에 의한 경우 자기 제어성일 수 있으며 적절히 치료하지 않을 경우 2주까지 갈 수 있다.

급성 결막염은 만성으로 이행될 수 있으며 적절한 항균제로 치료할 때는 수일 내에 치유된다. 임균 혹은 수막구균으로 인한 화농성 결막염인 경우 조기에 치료되지 않을 경우 심한 안 합병증을 초래할 수 있다.

임상소견

A. 증상 및 징후 : 양안의 자극감과 출혈, 기상시 눈꺼풀에 화농성 삼출물, 때로 눈꺼풀 부종을 일으킨다. 보통 한쪽 눈에 시작하여 손에 의해 다른쪽 눈으로 전염되고 환자가 손댄 물건에 의해 다른 사람에게도 전파된다.

1. 초급성( 및 아급성) 세균성 결막염- 임균 혹은 수막구균, Neisseria Kochii에 의해 생기는 화농성 결막염은 다량의 화농성 삼출물이 특징이다. 수막구균성 결막염은 때로 어린이들에도 보인다. 다량의 화농성 삼출물을 보이는 심한 결막염은 즉각적인 검사 및 치료가 이루어져야 한다. 지연될 경우 심한 각막손상이나 시력상실을 초래할 수 있으며 결막이 임균 혹은 수막구균의 침범 통로가 되어 패혈증이나 수막염 등을 일으킬 수 있다.

급성 점액 농성(카타르) 결막염은 자주 유행성으로 생기고 일명 pink eye라고도 한다. 결막의 충혈과 함께 중등도의 점액 농성 분비물이 급격히 나타나는 것이 특징이다. 흔한 원인은 온대 지방에서는 주로 폐렴구균이고 열대 지방에서는 주로 Hemophilus aegyptius이다. 드물게 포도상구균, 연쇄상구균에 의해서도 초래된다. 폐렴구균 및 Hemophilus aegyptius에 의한 경우 결막하 출혈이 동반되기도 한다. 브라질에서는 H. aegypius 결막염 후에 플라즈미도와 연관된 독소에 의해 치명적인 자반열이 생긴다.

아급성 결막염은 대부분 H. influenza에 의해 생기고 그 외 대장균, 변형균 등도 원인이 된다. H. influenza 감염은 엷은 수분성의 면상 삼출물이 특징이다.

2. 만성 세균성 결막염-누비관 폐쇄나 만성 누낭염 환자에서 발생하고 대개 한쪽에 생긴다. 만성 세균성 안검염, 검판선 부전과 동반되기도 하고 안검 피부이완증 혹은 안검 외반 환자의 경우 2차적인 세균성 결막염으로 발전하기도 한다.

드문 세균성 결막염은 주로 디프테리아 균과 연쇄상구균에 의하다. 세균에 의한 가성막 및 막이 검결막에 형성된다. Moraxella catarhalis, 대장균, 변형균에 의한 드문 만성 결막염과 임상적으로 감별할 수 없다.

B. 검사실 소견 : 대부분의 세균성 결막염에서 세균은 결막염에서 세균은 결막 찰과물을 Gram 혹은 Giemsa 염색하여 현미경 검사할 때 검출할 수 있다. 여기에는 다핵형 호중구가 많이 관찰된다. 결막 찰과물에 대한 도말 및 배양이 모든 경우 권장되며 화농성이거나 막성 혹은 위막성일 경우 필수적이다. 항생제 감수성 검사도 실시하되 먼저 경험적 항생제 치료를 시작하고 이후 감수성 검사 결과가 유용하게 되면 특정 항생제 치료를 시작한다.

합병증 및 후유증

만성 변연 눈꺼풀염은 눈꺼풀염에 잘 걸리지 않는 매우 젊은 환자를 제외하고는 종종 포도구균 결막염을 동반한다. 가성막 결막염과 막 결막염 후에 결막 반흔이 생길 수 있고 드문 경우엔 각막궤양과 천공이 생길 수 있다. 변연부 각막궤양은 임균, 수막구균, 포도구균, N. Kochii, H. aegypius 그리고 M. catarrhalis에 의한 감염 후에 올 수 있다. 임균의 독성 물질이 각막을 통해 전방으로 들어가면 독성 홍채염을 유발할 수 있다.

치료

세균성 결막염의 치료시 병을 일으킨 미생물을 확인하는 것이 중요하다. 실험실 결과를 기다리는 동안 항생제 점안 치료를 시작한다. 농성 결막염 환자에서 Giemsa 염색시 그람 음성 쌍구균이 보인다면 Nerserria를 시사하는 것이므로 전신 항생제 투여와 안약 점안을 즉각 시작해야 한다. 각막을 침범하지 않았다면 ceftriaxone 1g을 1회 근육주사하는 것만으로도 적절한 전신 치료가 된다. 각막침범이 있다면 ceftriaxone을 1일 1-2g씩 5일간 주사해야 한다. 급성 농성 결막염과 점액농성 결막염에서는 생리식염수로 결막낭을 세척하여 결막의 분비물을 제거해 주어야 한다. 질환의 전파를 막기 위해서는 환자와 가족에게 개인적인 위생에 특별히 주의하도록 교육해야 한다.

경과 및 예후

급성 세균결막염은 거의 항상 자연치유된다. 적절히 치료하면 1-3일 걸리지만 치료하지 않으면 10-14일간 지속될 수 있다. 예외적으로 포도구균에 의한 결막염은 눈꺼풀 결막염으로 진행하여 만성 경과를 취하기도 하고, 임균에 의한 결막염은 궤양이 생길 경우 각막천공 및 안내염에까지 이르기도 한다. 결막은 혈류와 뇌막으로의 수막구균의 전파 관문이 될 수 있어 수막구균 결막염으로 인해 패혈증과 뇌수막염이 야기되기도 한다. 만성 세균결막염은 자연치유되지 않아 치료에 어려움을 겪을 수도 있다.

클라미디아 결막염

1. 트라코마

트라코마는 알려진 질환 중 가장 오래된 질환의 하나다. 기원전 27세기에 이미 속눈썹난생의 원인으로 알려지고 인류 모든 종족에게 감염되어 왔다. 세계 인구 중 3억에서 6억명이 이 질환으로 고통을 겪고 있으며 모든 만성 질환 중 가장 흔한 것 중의 한가지이다. 이 질환의 유병율이 지역마다 다른 것은 개인위생, 생활환경, 기후조건, 발병시기, 합병되는 세균성 안질환의 빈도와 종류가 다양하다는 것으로 설명될 수 있다. 실명까지 초래하는 심각한 트라코마는 아프리카 여러 지역, 아시아의 일부, 오스트레일리아 그리고 브라질 북부 지방에서 발생한다. 실명에까지는 이르지 않는 가병누 트라코마는 상기 지역 및 라틴 아메리카 그리고 태평양의 섬들에서 생긴다. 트라코마는 대개 양안성이며 환자의 안분비물에 의한 직접, 간접 접촉으로 전염되므로 가족들도 함께 검사를 받아야 한다. 곤충매개체, 특히 파리와 모기는 병을 전파한다. 급성 형이 반흔형보다 전염력이 더 강하며 병이 심할수록 전염력도 더 크다. 병의 전파는 때로 세균성 결막염의 빈발지역이나 열대의 건조한 계절과 연관되어 있다.

임상소견

A. 증상 및 징후 : 트라코마는 어린이들이 만성 여포결막염으로 시작하나 점차 결막반흔으로 진행한다. 심한 경우 결막반흔으로 인해 눈꺼풀속말림 및 속눈썹 난생이 생긴다. 속눈썹 난생에 의해 지속적으로 각막상피 찰과상이 생기고 눈물층 결손이 생기면 대개 50세 이후에 각막반흔에 일느다. 잠복기는 5일에서 16일로 다양하며 평균 7일이다. 유아나 어린이들에서는 발병이 대개 서서히 점진적으로 시작되며 후유증을 거의 남기지 않고 치유되기도 한다. 어른에서는 종종 아급성 혹은 급성 발병을 보이며 합병증이 조기에 생길 수 있다. 발병 당시에 트라코마는 세균성 결막염과 유사하며 눈물, 수명, 동통, 눈꺼풀부종, 구결막부종, 충혈, 유둡대, 눈꺼풀판 및 각막윤부 여포, 상부 각막염, 판누스 형성, 그리고 압통성의 이전 림프절 등의 증상과 징후를 보인다. 좀 더 진행되면 상부상피각막염, 상피하각막염, 판누스, 상부각막윤부 여포가 생기는데 결국 이런 여포는 질병 특유의 반흔성 잔유물인 Herbert씨 함몰을 남긴다. 판누스는 결막으로 확장되는