(fig 1) 백내장 환자의 눈동자




백내장(fig 1)의 어원은 눈동자가 하얗게 변하는 눈 안의 장애인데 색깔이 하얗다고 하여 백내장이라 하였고, 영어 명칭인 cataracta에서

유래된 것으로 이는 폭포라는 뜻인데 눈 속에서 하얀 물질이 폭포처럼 떨어져 쌓인것이라 생각하여 명명한 것입니다.

백내장은 수정체가 혼탁해지는 질환으로 과성숙된 백내장은 눈동자가 하얗게 변하므로 육안으로 관찰이 가능합니다.

백내장은 그 분류방법에 따라 여러 가지로 나눌 수 있으나, 그 출현 시기에 따라 선천 백내장과 후천 백내장으로 나뉩니다.



















(fig 2) 선천성 백내장 환자의 눈상태










1.선천 백내장 (congenital cataract)

선천 백내장(fig 2)의 대부분이 원인불명이나 유전성인 경우와 태내감염, 대사이상에 의한 것도 있습니다.

태내 감염에 의한 것은 임신 3개월 때에 모체가 풍진에 감염되었을 때 신생아의 양쪽 눈에 백내장이 생기는데 이를 풍진 백내장 (rebella

cataract)이라 합니다.

증상 :

선천성에 의한 것은 대부분 정지성으로 한쪽 눈 또는 양쪽 눈에 모두 올 수 있고, 여러가지 형태의 혼탁이 수정체의 어느 부분에서나 일

어날 수 있습니다. 백내장이 오래된 경우에는 수정체가 액화되고, 때로는 수분이 흡수되어 (이때는 근시로 시력 검사 결과가 나옵니다.)

막모양백내장(membranous cataract)이나 환상으로 되며 석회침착이나 뼈 성분이 생기기도 합니다.

치료 :

출생 시에는 중심기능이 아직 발달되어 있지 않고, 생후 시간이 경과함에 따라 차차 발달되므로 이 시기에 안저에 광선이 들어가는 부분

을 어떻게 해서든지 만들어야 합니다. 그렇지 않으면 시력 발달이 저하되어 약시 (amblyopia)가 되며, 시력 저하로 주시안진 (fixation

nystagmus)을 일으킵니다.

따라서 수정체 혼탁이 심하여 안저가 보이지 않으면 가능한 한 빨리 수술해야 합니다.

2.후천 백내장(acquired cataract)

후천 백내장은 나이가 들면서 발생하는 노년백내장 (senile cataract)이 가장 많으며, 외상이나 전신 질환, 눈속염증(endophtalmitis),

또는 독소에 의한 경우가 있습니다.

이러한 백내장을 구분하기 위해서는 문진(history taking)시 예전에 눈이 좋았는데 최근에 먼곳이 잘 안보이고 가까운 곳이 잘 보인다면

백내장의 진행을 의심해 보아야 합니다. 또한 단안복시나 주맹의 유무도 물어봅니다.

증상 :

i.시력감소 : 수정체 혹탁의 위치, 정도, 범위에 따라 다릅니다. 백내장 초기에 수정체 주변부의 혼탁은 별로 시력장애를 초래하지 않으나

혼탁이 동공부위 또는 후극부에 있으면 밝은 곳에서는 축동이 일어나 시력이 몹시 감소하는 경우가 있습니다.

이를 주맹(day blindness)이라 하는데 밝은 곳에서는 몹시 불편하고 근거리 시력이 특히 저하되는 반면 어두운 곳이나 동공 확장제를 점

안하여 산동이 되는 경우에는 오히려 시력이 좋아집니다. (수정체의 중심에 혼탁이 있는 경우) 백내장이 진행되어 수정체 전체가 혼탁

되면 항상 시력이 감소 됩니다.

ii. 단안 복시(monocular diplopia) : 부분적 혼탁으로 굴절상태가 수정체의 각 부분마다 다르거나 혼탁이 시축(visual axis)을 방해할 때

단안 복시가 발생하기도 하며 안경으로 교정해도 2개로 보인다 거나 시력 검사시 시표를 볼 때 위나 아래쪽에 그림자가 생겨 보인다고

말합니다. 시력이 더욱 나빠지면 복시는 사라집니다.

iii.  수정체성 근시(lenticular myopia) : 수정체 핵의 경화로 수정체의 굴절률이 증가되어 눈의 굴절력은 근시상태가 되어 돋보기를

쓰던 사람이 안경 없이 근거리 글씨를 잘 보는 경우가 생기는데, 이는 일시적인 변화이나 이 변화가 길게는 2년까지 가는 경우가 있으며

노안으로 인해 근거리 시력이 불편한 노인의 경우 수정체 근시가 오면 근거리 시력이 좋아지므로 회춘 했다고 말하기도 합니다.

이를 제2의 시력이라고 부릅니다.

종류 :

i. 노년 백내장(senile cataract) : 노년백내장은 대개 50세 이후에 발생한 경우를 말하며, 40대에 발생한 초로백내장(presenile cataract)

,40세 미만에 발생한 연소백내장(juvenile cataract)과 구별하여 씁니다.원인은 잘 모르나 나이가 들면서 수정체 섬유단백의 분자량이 증

가하고 구성 성분이 변하면서 서서히 투명성을 잃어 가는데 수정체 중 어느 부위에 혼탁이 발생하느냐에 따라 피질백내장(cortical catar

act), 핵백내장 (nuclear cataract), 낭하백내장(subcapsular cataract)으로 구분하나 서로 같이 발생하기도 합니다.




















(fig 3) 핵백내장 사진








나이가 들면서 정상적으로 수정체핵은 서서히 농축되어 단단해지고 색깔이 노랗게 변해가므로 백색의 흰 종이를 볼 때 누렇게 또는 황색

감이 들어 보입니다.(역사적으로 볼때 '빛의 화가 모데'의 경우 젊을 때의 색감과 나이 들어서 노인이 되어서 그린 그림의 경우 색감이 많

이 어둡거나 황색감이 많이 가미가 되어있는 것을 알 수 있습니다.)그러나 이때에도 시력의 저하는 나타나지 않습니다.수정체핵 경화가

매우 심하여 시력의 장애를 초래하면 이를 핵백내장(fig 3)이라 합니다.이미 기술한 바와 같이 핵 경화로 수정체의 굴절력이 일시 증가

하여 돋보기 없이 독서가 가능해지는 등 근거리 작업능혁이 증가할 수도 있어서 '제2의 시력(second sight)'을 찾았다고 색각하나 핵 경

화가 더욱 진행되어 혼탁이 증가하면 근거리, 원거리, 사물이 모두 보이지 않게 됩니다.


피질 백내장은 수정체 피질에 수분이 증가하여 수정체섬유층이 분리되고 공포(vacuole)가 형성되며 수정체 주변에 쐐기 모양 백내장

(cuneiform cataract)이 나타납니다. 혼탁은 점차 중심부로 진행되며, 경우에 따라서는 모양이 수레바퀴같이 되기도 합니다.(fig 4)











(fig 4) 쐐기 모양 백내장 (cuneiform cataract)








시력 검사 시에 검영법 (retinoscopy)을 해보면 반사 빛의 밝고 어두움이 수레바퀴모양으로 보이며 전체적으로 어둡게 반사됩니다.

이때에 시력 검사를 시행하면 교정시력이 잘 나오지 않게 됩니다. 백내장의 진행 정도와 교정 시력이 꼭 일치하는 것은 아니지만 백내장

의 초기에는 교정시력이 0.7 ~ 0.9 사이 정도 나오는 경우가 대부분이며 이 정도의 경우에 백내장 수술의 기준은 안과의사마다 차이는

있지만 좀더  지켜본 후에 수술을 권하게 됩니다. 주의해야 할 것은  백내장의 초기에는 3개월에서 6개월 사이에서 급격하에 시력의 변화

를 가져오기 때문에 주의해서 안경처방을 해야 합니다.(시력의 변화가 심하기 때문에 3개월이나 6개월 후 안경이 맞지 않을 경우도 생기

게 됩니다.)

검영기가 없을 경우에는 자동굴절력검사기계 (auto refractor-keratometer)의 기능중 역조명(retroillumination)을 이용하여 쐐기모양이

보이는지 확인 후 시력 검사를 하여 백내장의 유무와 백내장의 정도를 대략 알 수 있습니다.


초기 백내장 (incipient cataract)때에는 시력감소도 심하지 않고 동공부가 투명하여 산동 시키지 않으면 발견되지 않는 수가 많습니다.

진행되면서 수정체 피질이 수분을 더욱 흡수하면 수정체 용적이 커지고 시력감소, 단안복시의 증상이 나타나며 이를 팽대백내장

(intumescent cataract)이라 합니다. 더욱 심해져 피질이 모두 혼탁 되면 육안으로도 동공이 희게 보이는데 이를 성숙 백내장 (mature

cataract)이라 합니다.(fig 5)















(fig 5)  성숙 백내장 (mature cataract)








이때 시력은 매우 불량합니다. 수정체는 수분을 상실하여 다시 정상 용적으로 복귀합니다. 성숙 백내장을 수술하지 않고 오랫동안 방치

하면 혼탁된 수정체 피질이 분해, 액화되어 죽과 같이 되고 그 속에 결정성분이 관찰되기도 하는데 이를 과숙백내장 (hypermature

cataract)이라 한다. 액화된 피질 속에 갈색의 수정체 핵이 가라앉아 있는 경우가 있는데 이를 모르가니백내장 (morgagnian

cataract)이라 합니다.(fig 6)











(fig 6) 모르가니백내장 (morgagnian cataract)이라 합니다.







과숙 백내장을 계속 방치하면 외상백내장 때와 같이 경과중에 안압이 상승하거나 홍체염이 발생하기도 하고, 모양체 소대 (ciliary

zonnule)가 변성을 일으키면 자연적으로 수정체가 부분이탈(subluxation)이 되기도 합니다. 이와 같은 백내장의 경과는 개인에 따라

차이가 많아서 몇 개월 이내에 성숙백내장이 되는 경우도 있고, 수년간 초기백내장으로 지속되는 경우가 있으므로 주기적으로 관찰

해야 합니다.

ii. 외상 백내장(traumatic cataract) : 외상으로 수정체가 파열되거나 파열되지 않아도 타박으로 인하여 수정체후낭에 혼탁이 오는 경우

도 있습니다.(fig 7)
















(fig 7) 외상 백내장(traumatic cataract)







사회 구조가 복잡해짐에 따라 안외상이 늘어나므로 외상 백내장 환자가 늘고 있는 추세입니다. 특히 외상 백내장은 젊은 연령층에서 발

생하는 단안성 백내장의 제일 흔한 원인입니다.

눈의 좌상 후 수개월이 지나면 수정체낭의 파열 없이도 후낭하에 혼탁이 초래되어 꽃잎 형태로 발생하는 경우도 있습니다.

수정체낭의 파열이 있으면 처음에는 후낭하에 백내장이 형성되고 점차 앞쪽으로 진행하여 수정체 전체가 혼탁됩니다.

수정체낭의 파열이 크면 빠른 시일 내에 수정체 전체가 혼탁되며, 수정체단백이 전방 내로 유출되어 염증을 초래하고

(lens induced uveitis) 안압을 상승(phacolytic glaucoma) 시키기도 합니다.수정체낭이 파열되었어도 수정체핵이 형성되기 전인 25세

이하에서는 수정체물질이 녹아 자연히 흡수되어 깨끗해지기도 합니다.그러나 핵이 형성된 이후의 연령층에서는 염증이 계속될 수 있습

니다. 수정체 속에 이물질이 있는 경우 유리나 플라스틱 물질은 비교적 무해하나 구리의 경우는 수정체낭 밑에 녹회색의 톱니바퀴모양의
동그란 혼탁이 생깁니다.(sunflower cataract, chalcosis cataract)

철조각이 박히면 특징적으로 나타나는 갈색 혹은 확색의 혼탁이 보입니다. (siderosis lentis). 방사선(neutron, gamma, x선)과 고압전

기, 적외선 등에 노출되어도 백내장이 발생할 수 있습니다.(radiation cataract , electric cataract , infrared cataract , glass blower's

cataract).

iii. 합병 백내장 (complicated, secondary cataract) : 대개 심한 안질환 후에 나타나는 백내장을 말하며, 만성의 심한 각막염, 홍체모양

체염, 녹내장, 망막박리, 유리체의 변성, 출혈 등에 합병되는 수정체 혼탁으로 염증성 독성물질의 직접작용, 수정체낭의 투과성 변화,

모양체상의 피변화에 의한 방수이상 등이 원인이다.


혼탁은 후낭하 피질부터 시작하며 그 형태는 일정하지 않고 진행하며 수정체 전체에 파급됩니다.

심한 근시에 의한 합병 백내장은 핵백내장이 흔하고, 피부 질환, 유전 망막질환인 망막색소변성, leber's congenital amaurosis,

gyrate atrophy 등을 앓고 있을 때에도 백내장이 발생되는 경우가 있습니다.

합병 백내장은 눈이 이미 망막의 기능이 저하되어 있거나 눈 속 조직이 변성되어 있기 때문에 수술을 하여도 시력회복의 경과가 좋지

않은 경우가 많습니다.

iv. 후낭혼탁(posteruor capsular opacity) : 백내장수술 시 후낭을 남겨 놓거나 외상 백내장에서 수정체 물질이 흡수된 다음에

후낭과 전낭의 일부가 남고 여기에 수정체 섬유 또는 상피의 일부가 붙어 있게 되면 혼탁된 막이 형성되는데 이를 후낭 혼탁이라 합니다.

(fig 8)















(fig 8) 후낭혼탁 (posteruor capsular opacity)






과거에는 후발백내장(after-cataract)이라고도 하였으나, 백내장이 재발된 것 같은 오해를 일으킬 수 있어 최근에는 후낭혼탁이란

말로 주로 사용합니다. 이의 발생은 환자의 나이와 관련이 깊은데 소아의 백내장 수술 후에 잘 생기며, 어른 또한 백내장수술 후에도 3-5

년이 경과하면 약 30~50%에서 발생합니다. 최근 많이 시술 되고 있는 후방인공수정체삽입술 후에 발생되는 후낭혼탁은 시력장애의 주

요인이기 때문에 인공수정체 수술 시에 세심한 주의가 필요합니다. 시력장애가 있거나 안저 검사가 힘들때 , 또는 단안복시 (monocular

diplopia)가 있을때 수술로써 동공부의 혼탁된 막에 인위적으로 구멍을 만들어서 빛이 통과하도록 하여 주는데 근래에는 neodymium

YAG laser로 혼탁된 후낭에 구멍을 만들어 줍니다.

백내장 수술후 교정 시력이 나오지 않을 때 대부분 후발백내장(after-cataract)이 온 경우이며 이때 검영법을 사용하면 빛의 반사가 전체

적으로 어둡게 반사 되거나 먼지가 쌓인것처럼 보이게 됩니다.이 경우는 교정시력이 잘 나오지 않기 때문에 안과에 내원하여 후발백내장

을 야그 레이져로 제거한 일주일 후 다시 시력검사를 해보면 검영법 사용시 먼지가 낀것처럼 보이던 반사 빛이 깨끗이 반사되는 것을

알수있습니다. 이때에 안경처방이 가능합니다.


V.당뇨백내장 ( diabetic cataract) :흔하지는 않으나 잘 치료하지 못한 연소성 당뇨병 환자에서 발생하는 백내장을 말합니다.

수정체 혼탁은 대개 양측이며 전,후낭하에 공포가 생기고 점차 특징적인 눈송이(snowflake) 모양의 혼탁이 피질 전체에 퍼지며, 진행

과정이 무척 빠릅니다. 당뇨병이 있는 성인에서 당뇨병이 없는 경우보다 노년 백내장이 일찍 오는 경향이 있습니다.이 역시 넓은 의미로

당뇨백내장이라 할 수 있습니다. 당뇨병이 있으면 수술 후 염증 발생이 잘 되고 상처의 치유 기간이 늦어지며 출혈이 되는 경햐이 있으므

로 철저한 검사와 적절한 치료하에 수술을 해야 합니다. 또한 당뇨망막병증(diabetic retinopathy)이 있으면 시력개선이 좋지 않을 수도

있습니다.


Vi.중독백내장 (toxic cataract) : 오랫동안 부신피질 호르몬제제를 사용하는 환자들에서 후낭하 백내장이 초래될 수 있습니다.그 외 잘

알려진 백내장 유발약품으로는 phenothiazine 계열약제(특히 chlorpromazine), amiodarone 등이 있고, 이 외에 ergot, dinitrophenol,

naphthalene도 백내장을 유발합니다.축동제를 장기간 점안 사용할 때, 특히cholinesterase inhibitor인 echothiophte(phospholine

iodide), isofluorophate, demecarium bromide(humerosal)등을 오래 상용할 때 점 모양의 공포(vacuole)들이 수정체의 전낭 밑에 출

현하는데, 대부분 약제의 투여를 중단하면 혼탁의 진행이 정지됩니다.


2. 백내장의 유무 및 감별방법 정리

i. 문진(history taking)시 예전에 눈이 좋았는데 최근에 멀리 가 잘 안보이고 가까운 곳이 잘 보인다면 백내장의 진행임을 의심해 보아야

하며 또한 2개로 보이지 않는지 실내에서 시력이 좋고 밖으로 나가면 잘 안 보인다고 표현하지 않는지 물어봅니다.

ii. 자동굴절력검사기(auto refractor-keratometer)에서 측정된 굴절값이랑 시력검사(manifest refraction)의 굴절값이 일치하지 않습니다.

(많은 양의 근시가 나오거나 좌우안 차이가 심하거나 자동굴절력검사기계에서 난시가 잡히는데 실제 난시를 교정하면 더 안 보인다고

표현합니다.

iii. 시력검사 (manifest refraction)시 교정시력이 낮게 나오거나 교정이 잘 되지 않으며 흐려보인다고 말합니다.

iV. 검영법(retinoscopy)에서 핵백내장에서 중심부와 주변부의 반사가 다르게 보인다. 백내장의 초기인 경우 주변부의 쐐기 모양의 반사

가 관찰되면서 교정시력이 잘 나오지 않는다.

V. 자동 굴절력 검사기계 (AUTO REFRACTOR-KERATOMETER)의 기능 중 역조명(retroillumination)을  이용하여 수정체가 쐐기모양이

보이는지 확인한다.

Vi. 백내장 수술 후 교정시력이 나오지 않을 때 대부분 후발 백내장(aftercataract)이 온경우이며 이때 검영법을 사용하면 빛의 반사가 전

체적으로 어둡게 반사되거나 먼지가 쌓인 것처럼 보이게 됩니다.

백내장의 수술 과정

이미지 출처 : http://guro.kumc.or.kr/department/treatDeptDesc01.do?DP_CODE=GR089









참조 : 안경계 AUGUST 2009 144 ~ 150p  ,  을지대학교 박준호님 , 출처 :제6판 안과학, 일조각)



이미지 출처 : 야후