안녕하세요.
글이 길더라도 지나치지 마시고 꼭 읽어 주시길 간절히 바랍니다.
간혹 오타가 있더라도 양해부탁드리며, 꼭 한번 읽어주세요
제목 그대로 저희 어머니는 항암 및 방사선치료 중인 유방암환자입니다.
이 이야기는 저희가족과 ㅅㅅ생명사와의 이야기입니다.
저희어머니는 1994년 8월 24일자 ㅅㅅ생명사의 암보장상품인 무배당새생활보험에 가입하였으며, 2004년 7월에 10년(120회)동안 계약자로서 성실히 보험료를 납부 이행하여 납입완료하였고, 약관에 따라 아래와 같이 100% 암입원비를 지급받았으나 중도지급거절된 상태입니다.
거절이유를 납득할 수 없어 이렇게 글을 올립니다.
저희어머니는 현재 서울모병원에서 수술 후 암직접치료인 항암4회 방사선29회의 계획하에 치료를 받고 있습니다. 보험사측에서도 암직접적인 치료를 항암 및 방사선까지 인정한 상태입니다
2014년 6월 19일 : 조직검사상 촤측유방암 진단(지방소재병원)
2014년 7월 09일 :유방암수술을 위해 입원(서울모병원(서울소재))
2014년 7월 10일~ 7월 17일 : 유방암절제술 수술 후 퇴원(서울모병원(서울소재))
2014년 7월 18일 ~ 7월 28일(11일) : 암입원비청구(암전문모요양병원(남양주소재)_지급완료
2014년 7월 29일 ~ 9월 4일(38일) : 암입원비청구(암전문모요양병원(남양주소재)_지급완료
2014년 9월 5일 ~ 9월 24일(20일) : 암입원비청구(암전문모요양병원(남양주소재)_지급거절
암입원비를 1차, 2차 3차 청구분이라고 하겠습니다.
1차,2차 청구분은 지급완료된 상태이며, 3차 청구분이 지급거절된 상태입니다
서울 3대 병원인 서울모병원은 전국각지에서 올라오는 환자들로 입원실이 부족해 유방암 수술 후 더 입원하고 싶어도 7일 이내에 퇴원을 시키는걸로 알고 있습니다. 수술 후 수술부위가 아물지 않고, 통증 및 감염의 우려가 있고, 몸이 회복되지 않아 집에 홀로 계신 어머니를 혼자 계시게할 수가 없서 24시간 의사와 간호사가 상주에 있는 남양주소재에 있는 암전문요양병원에 입원하였습니다. 항암하기전 혈액검사(백혈구 수치 및 호중구수치등이 정상범위에 있어야함)에 통과해야만 항암치료를 받을 수있습니다. 항암은 나쁜암덩어리 뿐만아니라 안좋은세포들도 죽이기 때문에 항암 맞은 후에는 음식뿐만 아니라 많은 것들을 조심해야 합니다. 그만큼 위험천만한 상황도 많이 발생하고요.
실제로 항암을 맞으시고 쇼크가 오셔서 샤워도중 기절하신걸 같이 입원해 계신 환우분께서 발견하셔서 위험한 순간을 무사히? 넘긴적도 있습니다. 또한 항암중에는 음식을 가려먹어야 하며, 수시로 체온체크를 해야합니다. 고열이 발생하는 경우는 급히 항암치료를 받은 병원응급실로 가야하기 때문에 지방에 있는 집보다는 서울에서 가까운 남양주소재의 암전문요양병원을 선택한 이유도 있습니다. 저는 현재 직장문제로 어머니와 따로 지내고 있습니다. 현재 실질적인 가장이 저 뿐이여서 직장을 그만두고 어머니를 돌보기에는 집이 넉넉하 편이 아니라 무리가 있기도 하고요. 지금 현재 저희 집의 사정입니다.
실사담당자, ㅅㅅ생명심사담당자, ㅅㅅ생명최종거절통지서의 거절사유는 다 다릅니다.
앞의 1차 2차 청구된 암입원비는 100% 지급되었으나 3차 청구건에 대해 청구하니 실사를 나오겠다하여 실사에 응하였습니다. 실사 후 갑자기 ㅅㅅ생명측은 항암 1회당 10일에 대한 암입원비를 인정해 주겠다며 감액을 요구하였습니다. 이에 불응하니 항암 1회당 2주에 대해 인정해 주겠다며 감액을 요구하여, 저희 어머니는 그런법이 어딨냐고 항암때 다나왔던 입원비가 갑자기 감액을 요구하는법이 어딨냐며 거절하였더니 최종판결은 암입원비지급거절이었습니다. ㅅㅅ생명측은 이게 화해신청이랍니다.
어디에서 근거하여 나온 10일이며 2주인지 납득할 수 없습니다. 항암을 3주에 한번씩 맞는 이유는 항암맞을 수 있는 몸상태가 회복하기까지가 3주이기 때문입니다.
이거에 대해서 금감원에 전화로 질의한 결과 이런 경우는 없다고 보험사측에 다시하번 정당하지 여부를 전반적으로 검토요청 및 자체적으로 판단한 근거를 대하여 서면답변을 요구하라고 전달받아 서면답변을 요구하였더니 거절하였습니다.
● 보험사 심사담당자
1. 직접치료인 항암 및 방사선이 시행되어지는 병원에 입원해야지만 암입원비 지급사유에 해당된다
오늘 심사담당자에게 전화가와 어떻게 이게 화해신청이냐 물으니 원래는 지급이 안되는 건인데 환자상태를 고려하여 화해신청을 했다는 겁니다. 무슨소리냐 앞의 두건도 같은 요양병원인데 암입원비를 지급해 주었다고 말하니 실사 후 어머니가 요양병원에서 직접적인 치료를 받지 않았답니다. 1차 2차 암입원비 지급분도 항암을 서울모병원에서 하고 있었습니다. 이것을 보험회사도 모를 리가 없습니다. 입원비 청구시 모든 서류를 소견서부터 치료내용 모든서류를 제출하기 때문입니다. 그럼 보험회사는 1차 2차 청구분에서는 항암 및 방사선을 요양병원에서 하고 있다고 생각한거에 해당됩니다
또한 약관어디에도 직접치료는 직접적인치료가 이루어지는 곳에서 입원해야지만 입원에 해당된다라는 문구는 없으며, 요양병원은 병원으로 인정하지 아니한다라는 문구도 없습니다. 또한 심사담당자는 2013년 판례만을 중시한채 암입원비 거절을 하고 있습니다. 판례가 약관보다 중요시되나 봅니다. 저희 어머니는 약관에 의하여 10년동안 성실히 보험료를 납부완료 하였는데 말입니다.
2. 심사담당자에 따라 암입원비 지급여부가 결정된다
총 3번의 암입원비 청구는 각자 다른 심사담당자였다고 담당자는 말합니다.
지급되었던 앞의 두건의 암입원비는 다른 심사담당자가 처리하였고 그 두 심사 담당자는 암입원비를 지급해 주었던 거고, 이번건은 본인(심사담당자)이 보기에 거절사유에 해당된답니다. 이유는 위와 같구요.(서울모병원에서 입원하여, 항암 및 방사선치료를 받지 않았음)
그런데 지금 암입원이 3차 제출건은 현재 지급거절된 상태인데 4차암입원비 청구건에 대해서는 서류접수를 해 주었습니다. 또 같은 실사담당자가 실사를 나온다군요. 또다시 지급거절하는 거 아니냐 똑같이 직접치료인 항암 및 방사선 치료중에 있으며 암전문요양병원에 입원해 있는데 지급거절 나올텐데 이건 환자를 더 힘들게 하는거 아니냐? 보험사의 형식적 실사아니냐? 물으니 다른결과가 나올 수도 있답니다. 다른 심사담당자가 맡을 경우 지급이 될 수도있고 안될수도 있답니다. 이게 무슨 말도 안되는 대답인지 모르겠습니다. 재벌계열사의 보험사의 암입원비 지급여부는 약관이 아닌 심사담당자가 좌지 우지 하나봅니다.
또한 위의 1차 2차 지급건은 약관에 의해 적법하게 지급되었다고 저는 생각합니다. 갑자기 요양병원이라는 이유하나만으로 지급거절되는건 금반언의 원칙에 위배된다고 생각합니다.
● 실사담당자
1. 보험사 손해율이 너무심해 지급거절
2005년 이후 급격히 늘어난 요양병원 암입원비 청구로 인해 손해율이 높아 암입원비 지급사유에 해당되지 않는다고 얘기하였습니다. 보험사의 손해율을 왜 암환자가족들이 부담되해되는지 이해가 되지 않습니다. 보험상품개발당시 여러 가지 변수를 고려하여 개발하고 상품을 계약자들에게 약관에 의하여 계약체결 및 판매하였다고 저는 생각합니다.
2. 암입원비는 실사담당자가 환자상태를 고려하여 지급여부가 결정된다.
요양병원에 계시는 암환우분들 중 입원해 계시면서 항암 및 방사선 기타 항암약복용시에 암입원비를 지급받았다(저희어머니는 함암 2차까지 지급받았다 거절된 상태입니다)하여 실사담당자에게 확인한 결과 환자상태를 고려하여 지급결정여부가 결정된다고 합니다. 실사담당자가 의사자격을 가진자자가 아닌데 어떻게 환자상태를 고려할 수 있는지 의문이 듭니다.
약관법 제5조 1항 객관적해석(통일의 원칙) 약관은 신의설실에 원칙에 따라 공정하게 해석되어야 하며 고객에 따라 다르게 해석되어서는 아니된다.
약관법을 기준으로 만들어진거 약관인데 어떻게 다 같은 암환자에게 환자상태를 고려하는지 이해할 수가 없습니다.
●ㅅㅅ생명 최종거절통지서
1. 현재 잔종종양, 재발 및 전이는 없는 상태로 요양병원에서 좌측팔부종 및 항암치료 후유증등으로 보존적인 치료를 시행하고 있는 것으로 확인됨.
위와같은 내용으로 최종거절통지서가 왔습니다.
저희 어머니가 왜 지금까지 머리가 빠지고 손톱이 쌔까맣게 죽어가며, 살갖이 거북이 등처럼 매마르고, 혀의 감각은 없어져 맛을 느끼지 못하는 고통에 시달려가며 이 항암 및 방사선을 받는 이유는 뭐라고 생각하는지 ㅅㅅ 생명에 묻고 싶습니다.
항암 및 방사선의 이유는 당신들은 무어라 생각하시기에 잔존종양이, 재발 및 전이가 없다고 그렇게 쉽게 판단하여 내리시는 지요, 재발 및 전이가 없어야지요. 그 힘든 항암 및 방사선을 하고계시는데요, 좌측팔 부종은 왜 왔는지 묻고 싶습니다. 보존적인 치료라뇨. 서울모병원에서 입원하고싶습니다. 근데 입원이 안되는데 어떻합니까.
심사담당자는 그건 환자 사정이랍니다. 서울모병원에 입원하랍니다.
제가 생각하기엔 이걸 악용하는걸로 밖에 생각되지 않습니다.
서울 3대병원에서 입원실 부족으로 장기간 입원시켜주지 않는걸 알고 갖가지 이유로 암입원비를 거절하는 행태로 밖에 여겨지지 않습니다.
지금 항암 및 방사선을 직접치료라고 인정하면서 본원 서울모병원이 아닌 요양병원이란 이유하나만으로 암입원비거절
저희 어머니가 무엇 때문에 요양병원에서 입원했다고 생각하는하시나요? 고액의 암입원비를 노리고 입원해 있는 환자로 보이시나요? 치료중이십니다. 당신들이 직접치료라고 인정하는 항암 및 방사선 치료중에 계시는 환자입니다. 치료가 다 끝난게 아니지 않습니까?
치료 다 끝나면 본집으로 가고싶다고 하시는 분입니다.
위의 거절사유에 계속 홈페이지에 문의글의 올리고 있는데 서면답변은 못해준다 합니다, 심사담당자의 거절사유는 하나입니다. 요양병원 단지 요양병원이라는 이유하나만으로
치료가 끝나지도 않은 환자에게 암입원비 지급거절.
코에걸면 코걸리 귀에걸면 귀걸이인 암입원비 지급여부.
너무 답답한 마음에 이렇게 판에 하소연합니다.
이 보험회사의 행태를 알리고 싶지도 하고요.
현재 금감원에 민원을 넣은 상태이긴하지만 저런 갖가지 이유로 지급거절하는
ㅅㅅ생명보험사의 행태를 저만 알고 있기는 너무 억울하다는 생각이 들기도 했고요ㅎ
긴글 읽어주셔서 감사합니다.
약관들 잘 읽어보시고, 꼭 확인해 보시기 바랍니다.
암환자분들이 항암 및 방사선 치료시 집에 혼자 있기 힘듭니다. 꼭 요양병원이든 어느병원이든 계셔야 위험한 상황에 대처할 수 있습니다.
저희 어머니는 현재 2인실에서 5인실로 병실을 변경하셨습니다. 어머니 말로는 너무 답답해서 변경하셨다 하는데 딸입장에서는 입원비때문이라는걸 잘 압니다. 꼭 암입원비 받아내서 어머니 2인실로 변경해 드릴겁니다!
다시 한번 긴글 읽어주셔서 감사합니다!
