금융소비자연맹(이하 금소원, 상임대표 조연행)은 동부화재가 질병수술비 약관조항을 '아전인수'식으로 해석해 보험금 지급을 거부하다가 이에 항의하는 고객에게는 비공식으로 보험금 지급이 가능하니 합의하자며 회유를 종용했으며, 또 보험 설계사 신분으로 금융감독원에 민원을 제기했다는 이유로 영업정지라는 중징계까지 내리는 등 대기업으로서 횡포와 비도덕적인 행위를 했다고 밝혔다.
동부화재의 질병수술비 특약 약관 제41조(질병수술비)는 “피보험자가 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 매 사고시마다 질병수술비(10만원)를 지급하여 드립니다”라고 명시되어 있다.
이 특약이 부가된 다른 상품의 가입설계서에는 “매 수술시”마다 질병수술비가 지급된다고 자세히 안내되어 있어, 질병으로 수술할 경우 수술시 마다 당연히 ‘질병수술비’를 지급해야한다.
이와 관련 동부화재는 약관조항의 “사고”는 ‘수술’이 아니라 보험사고로서 재해의 정의에 적용되는 우연한 사고로 ‘우연성’이 결여 되어 있고, 365일이 지나지 않아 지급할 수 없다고 주장했다.
동부화재는 “보험금을 지급한 메리츠화재는 수술시 마다 보험금을 지급해야 한다고 명시돼 있지만 자사의 경우는 다르다"고 밝혔다.
동부화재 관계자는 “보험금지급에 관한 세부규정에 “질병수술비는 동일한 질병으로 두 종류 이상의 질병수술을 받은 경우에는 하나의 질병수술비만 지급한다. 다만, 질병수술을 받고 365일이 경과한 후 같은 질병으로 새로운 수술을 받은 경우에는 다른 질병으로 간주하고 보험금을 지급한다”라는 조항을 들어 365일이 지나지 않았기에 보험금 지급을 하지 않고 있다“고 설명했다.
이에 대해 금소연은 "는 두 종류 이상의 수술시 적용되는 조항이고, 이조항의 단서로서 365일이 경과하면 다른 질병으로 간주하고 지급한다는 조항으로 아전 인수식으로 보험사에만 유리하게 적용하는 방적인 해석이라"고 비판했다.
금소연 관계자는 “약관상의 사고는 수술로 보는 것이 타당하고, 365일 경과 규정은 동일한 질병으로 두 종류 이상의 수술을 받은 경우에 해당하는 단서조항을 역으로 보험사에게 유리하게 잘못해석 한 것이다”라며, 더구나 “질병사고에 ‘우연성’이 없다고 지급을 거절하는 것은 보험사로서는 보기 드문 처음 있는 주장이다”라고 밝혔다.
이어 “동일한 수술특약이 부가된 ‘내인생행복플러스종합보험’등 동부화재의 상품가입설계서에는 “매 수술시”마다 질병수술비를 지급한다고 명시되어 있다“고 덧붙였다.
또한 이같이 애매모호한 약관조항의 해석에 “갑”으로 지정된 동부화재는 상황에 따라 소비자를 현혹시킬 수 있는 충분한 요지가 있음에도 불구하고 이를 정정하기 위하여 설계사의 입장에서 금융감독원에 민원을 제기했다는 이유로 영업점에 대하여 영업정지명령을 내려 생계에 큰 타격을 입게까지 하는 갑질 횡포에 분개할 따름이라고 말했다.
또한 동부화재에 계속 민원을 제기하는 유씨에게 질병수술비를 지급할 경우 다른 소비자들도 모두 지급해야할 입장이니 공식적으로는 지급할 수 없고, 비공식적으로 지급할 테니 민원을 철회하라는 회유를 했다고 알려것에 대해서 동부화재는 “비공식적으로 보험금을 지급하겠다고 말한 것이 아니라 단지 검토해 보겠다고 말한 것”이라고 해명했다.
울산=임승환 기자
