진단서
진단서
환자의 성명/환자의 주소/병명/향후치료 의견/발병일 등의 내용으로 구성된 진단서 입니다. 진단서는 의사가 사람의 건강상태나 상병(傷病) 등의 진단한 결과를 증명하기 위하여 작성하는 문서입니다.
진단서
진단서의 정의- 진단서란 무엇인가?
- 진단서의 구성내용
진단서 작성방법- 진단서의 법적효력
- 진단서 작성 시 유의사항
- 진단서 작성사례 및 해설
진단서 작성법 및 주의사항
1. 진단서의 정의
의사가 사람의 신체에 관하여 자신의 의견이나 판단을 문서로 작성하여 증명하는데 이를 진단서라 합니다. 진단서는 의사가 진찰하거나 검사 한 결과를 종합하여 생명이나 건강의 상태를 증명하기 위하여 작성한 의학적인 판단서 라고 할 수 있습니다. 장기간에 걸친 결석이나 결근, 또는 휴학이나 휴직을 필요로 할 때에 많이 이용되고 있습니다.
2. 진단서의 내용 및 법적 효력
①진단서의 내용
의료법 시행규칙 제 12조 제 2항에 따라 상해진단서에는 상해의 원인 또는 추정되는 상해원인, 상해의 부위 및 정도, 치료기간, 입원의 필요 여부, 외과적 수술여부, 병발증의 발생가능 여부, 통상 활동의 가능 여부, 식사의 가능 여부, 상해에 대한 소견을 기재하여야 합니다.
②진단서의 법적효력
사건, 사고에서는 진단서가 중요한 증거로 사용되는데, 의사가 작성한 진단서도 전문증거이므로 진단서를 작성한 의사가 법정에 직접 나와 자신이 진정하게 작성한 사실을 인정하여야 증거로 사용할 수 있습니다.(형사소송법 제 313조).
3. 진단서와 관련된 법규
① 진단서 교부 의무(의료법 제 18조)
의사, 치과의사 또는 한의사는 그가 진찰 또는 검안한 것에 대한 진단서, 검안서 또는 증명서의 교부요구를 받은 때에는 정당한 이유 없이 이를 거부하지 못한다.
② 무진찰 증명서 교부 금지(의료법 제 18조)
• 의료업에 종사하고 자신이 진찰 또는 검안한 의 사, 치과의사 또는 한의사가 아니면 진단서, 검안서 또는 증명서를 교부하지 못한다.
• 다만, 진료중이던 환자가 최종 진료로부터 48시간 이내에 사망한 경우에는 다시 진찰하지 아니하더라도 진단서 또는 증명서를 교부할 수 있으며, 환자를 직접 진찰 또는 검안한 의사 치과의사 또는 한의사가 부득이한 사유로 진단서, 검안서 또는 증명서를 교부할 수 없을 때에는 같은 의료기관에 종사하는 다른 의사, 치과의사 또는 한의사가 환자의 진료기록부 등에 의하여 이를 교부할 수 있다.
③ 허위 진단서 작성 금지(형법 제 233조)
의사 , 한의사, 치과의사 또는 조산사가 허위의 진단서, 검안서 또는 생사에 관한 증명 서를 작성한 때에는 3년 이하의 징역이나 금고, 7년 이하의 자격정지 또는 100만원 이 하의 벌금에 처한다.
④ 비밀 유지의 의무
• 의료인은 이 법 또는 다른 법령에서 특히 규정된 경우를 제외하고는 그 의료, 조산 또는 간호에 있어서 지득한 타인의 비밀을 누설하거나 발표하지 못한다.(의료법 제 19조)
• 의사가 그 업무처리 중 지득한 타인의 비밀을 누설한 때에는 3년 이하의 징역이나 금고, 10년 이하의 자격정지 또한 100만원 이하의 벌금에 처한다(형법 제 317조).
4. 진단서 작성 시 유의사항
(1) 진찰 결과에 대해 거짓 없이 사실만을 기록합니다.
• 진단서는 의사가 사람의 건강상태나 상병(傷病) 등의 실정을 진단한 결과를 증명하기 위하여 작성하는 문서입니다. 의료법에 의하면 진찰하지 않고 진단서를 작성하는 것은 금지되어 있으므로 반드시 진찰 결과를 토대로 거짓 없이 기재하여야 합니다.
• 그러나 의사가 상해의 원인을 분명하게 밝힐 수 없는 경우, 다음과 같이 기술하도록 합니다.
① 객관적인 손상의 명칭만을 기재 '둔체에 의함' 또는 '예기에 의한 절창'
② 환자의 진술에 따라 기재 '환자의 말에 의하면 ∼'
(2) 의사의 소견을 객관적인 입장에서 작성합니다.
진단서는 환자의 신체상에 이상이 생겼을 때 객관적이고 중립적인 입장에서 발생한 사태의 경과를 설명하는 것이므로 개인적이고 주관적인 의견이 들어가서는 안 됩니다. 의사의 의학적 소견을 객관적으로 정확히 기술하면 됩니다.
건 강 진 단 서
발급번호 HAN-1234
①성 명
김기동
성별
남․여
연령
만 30 세
주 소
서울 서초구 반포동 한양아파트 2-3
주민등록번호
720430-1234567
②위 사람은 활동성폐결핵, 정신병, 마약류의 중독증 등의 증상이 없으며
농자(聾者), 아자(啞者), 맹자(盲者), 불구폐질자가 아님을 증명함.
위의 판단은 진단일 현재의 이학적 검사와 아래에 표시한 검사의 결과에 근거한 것임
③용 도
직장제출용
진단일
20○○년 ○월 ○일
④진단을 위해
시행한 검사
ꋪ 일반뇨검사 ꋪ 흉부 X-선 검사 (No. ) ꋪ 빈혈검사
ꋪ B형간염검사 ꋪ 간기능검사 ꋪ 기 타 (명시: )
⑤비 고
ꋪ B형간염 예방접종 요망
발 행 일 : 20○○년 ○월 ○일
보 건 기 관 : ○○군 보건의료원
주소 및 명칭 : ○○시 ○○동 ○○번지
전화 및 팩스 : Tel. ○○○-○○○○ Fax. ○○○-○○○○
면허번호 제 1234 호 의사성명 홍길동 (인)
※ 작성요령
① 인적사항
환자의 성명, 연령, 주소, 주민등록번호 등 인적사항을 적습니다.
② 내용
의사가 환자의 건강 상태를 기재합니다. 건강에 이상이 없음을 알리는 문구를 기재하거나 정확한 병명과 원인 등을 정확하게 기재하면 됩니다.
③ 용도
진단서의 사용용도를 기재하는 항목입니다.
④ 진단을 위해 시행한 검사
진단 결과를 객관적으로 증명하기 위해 시행한 검사 항목에 표시를 합니다.
⑤ 비고
환자의 건강 상태를 진단한 후 참고할 만한 의사의 소견을 적습니다.
