이비인후과 외래에서 손쉽게 사용 가능한 임상 설문지

-  소아 및 청소년 대상  -

 

 

개요

 

코골이는 성인에서뿐 아니라 소아에서도 그 유병율과 임상적 중요성이 크다. 최근 들어, 소아의 코골이는 아데노이드 및 편도 적출 수술에 의해 그 치료 효과가 월등히 높다는 점이 여러 논문에서 입증되어 오고 있다. 하지만, 수면의학을 전공하는 여러 의학 분과 전문의들의 주장에 따르면, 기존의 이비인후과에서 임상적인 접근만으로 소아의 코골이를 진단하고, 치료법을 시행하는 것은 객관적인 측정에 의한 진단이 아니라는 점과 그 부정확성이 객관적인 검사를 통한 진단 보다 더욱 높다는 점을 지적하고 있다.

 

하지만, 이비인후과에서는 객관적인 검사로 손꼽히는 수면다원검사는 고가의 비용이 드는 점, 검사 결과에서 코골이로 인한 여러 증상들을 해소할 수 있는 해답을 제시하지 못한다는 점 그리고, 기존의 성인 기준의 진단 기준은 존재하지만 소아에서는 합의된 진단 기준이 없다는 점을 들어 수면다원검사의 장점과 정확성을 인정하면서도 그 활용도에 대해서 소극적일 수 밖에 없음을 주장한다.

 

수면다원검사가 이비인후과 외래에서 보다 더 좋은 진단적 가치를 가지기 위해서는 고가의 진단 비용이 들지 않는 새로운 간이 장비가 필요하다. 또한, 선행적으로 소아에 대한 수면 호흡 장애 기준이 시급히 합의된 수치로 결정되어야 한다.

 

이러한 문제점을 해소하기 위해 최근의 몇몇 연구에서, 이비인후과 외래에 방문한 소아들의 수면 호흡 장애 진단과 감별에 도움을 줄 수 있는 임상 설문을 만들어 그 신뢰도와 타당성에 대한 연구를 마쳤다.

 

소아의 호흡 장애 진단의 어려움은 성인과 마찬가지로 단순 코골이와 폐쇄성 수면 무호흡증의 감별에 큰 비중을 둔다. 이 둘의 감별에 가장 정확한 수단은 앞서 언급한 수면다원검사이며, 특히 소아의 경우에는 End tidal CO2 분석 또한 진단에 필요한 장치이다.

 

소아 및 청소년 대상의 본 설문지는 2000년 Sleep Medicine의 발표된 Ronald D 등이 발전 시킨 설문의 내용을 중심으로 하고 있다. Ronald D는 논문에서 주로 수면 호흡 장애, 코골이, 주간 졸리움 그리고 행동 장애 등에 초점을 두고 있다. 그러나, 이번에 활용하는 설문지의 중심은 코골이와 수면 무호흡증 그리고 행동 장애의 특징들을 감별하는 질문들로만 간추려져 있다.

 

본 설문의 활용을 통해 이비인후과 외래에서 접할 수 있는 코골이 문제아에 대한 1차 선별이 가능하며, 보다 정확한 감별과 치료를 위해 수면다원검사의 수행이 확증을 위해 활용 가능할 수 있다. 또한, 소아과에서도 ADHD(Attention Deficiency / Hyperactivity Disorder)의 감별 진단에 도움을 줄 수 있다. 그로 인해, 소아과와 이비인후과 간의 상호 보완적인 진료가 가능하다.

 

본 설문은 수면다원검사 결과 보다 정확성이 높지 않으며, 위양성 혹은 위음성의 판단이 충분히 가능할 수 있다.

 

소아 수면 호흡 장애의 분류

 

폐쇄성 수면 무호흡 및 저환기 증후군(Obstructive Sleep Apnea Hypoventilation Syndrom)은 코골이와 여러 가지 주간 증상들(두통, 고혈압, 과면증)을 가진 소아에서 처음 Guilleminault 등에 의해 보고되었다. 특히, 폐쇄성 저환기 질환(Obstructive hypoventilation)의 경우는 산소 포화도가 종종 정상임에도 불구하고, 정상 탄산혈증 수준 이하로 떨어진다. 또한, 소아들은 상기도 폐쇄가 없음에도 불구하고 저환기 한다. 비폐쇄성 저환기 질환은 보통 중추 신경계 손상에서 유발되며, 주로 신경근 질환이나 내인성 폐 질환과 관련이 깊다. 선천성 중추신경성 저환기 증후군(Central congenital hypoventilation syndrome)은 수면 중 숨 쉬는 자율 신경계 조절 기능 부재로 나타나며, 어떤 경우는 깨어 있을 때에도 나타난다.

 

소아의 수면 호흡 장애에는 코골이 역시 포함된다. 코골이는 시끄러우며, 수면 중 호흡음이 거칠게 나타난다. 이때, 무호흡은 없으며, 가스 교환도 잘 이뤄진다. 최근에 코골이는 신경인지 능력의 손실을 끼친다는 보고가 속속 나오고 있어, 단순 코골이가 내과적인 위험성 보다는 학습 능력 부실과의 관련성이 깊다는 점이 밝혀지면서 더 깊은 관심을 불러 일으키고 있다.

 

상기도 저항 증후군(UARS)는 무호흡, 저호흡, 산소 포화도 저하 등이 없음에도 불구하고, 수면을 분열시킨다. 이 증상은 Esophageal pressure monitoring에 의해서만 가장 정확하게 진단이 가능하다.

 

소아 수면 호흡 장애의 유병율

 

수면 호흡 장애의 최고점은 2-5세 무렵이며, 이 때가 아데노이드와 편도가 가장 비대한 시점이다. 하지만, 유아기에서 청소년기로 넘어갈 무렵부터 작아진다. 또한, 소아 수면 호흡 장애는 아데노이드 및 편도 비대와 소아 비만과의 연관성이 매우 빈번하다.

 

소아 수면 호흡 장애의 임상 특징들

 

비강, 비인두, 구인두 혹은 저인두에서의 비정상적인 기도 협착이 임상적인 특징들을 유발한다. 이러한 임상 증상의 자각은 주로 어느 정도 나이를 먹은 소아에서 가능하다.

 

코골이가 가장 일반적 증상이고, 호흡음이 크고, 구강 호흡의 경우가 많으며, 때로 다른 방에서 들릴 정도로 소리가 크기도 하다. 또한, 코골이가 자세에 따라 그 빈도 및 강도가 다르게 나타날 수 있고, 종종 호흡기 감염이나 알러지 비염 등에 의해 그 정도가 더욱 심해지기도 한다.

 

기타 특징들로는 자주 변하는 수면 자세, 두꺼운 목둘레, 구부려 자는 자세, 과도하게 높은 베게 등을 들 수 있다.

 

수면 호흡 장애의 주간 증상으로는 매사 불안정함과, 두통 호소, 아침의 목동통 등은 성인과 유사하다. 그러나, 주간 졸음 현상은 소아에서 크게 드러나지 않는다.

 

청소년기 이후는 성인과 그 증상이 거의 흡사하다. 주간 졸음이 가장 흔하고 주요한 증상이다.

 

최근 날로 늘어나는 의학 연구들에 의하면, 주의력 결핍과 행동 장애가 소아 수면 호흡 장애의 주간 증상으로 추가되고 있다. 또한, 이러한 결론의 연관 행위들로는 과도한 움직임, 학습 부진이 있다. 이러한 주장을 뒷받침하는 다른 증거로는 ADHD 소아의 33%가 코골이가 있다는 점과 일반 소아 역학 연구에서 드러난 코골이 유병율 9%가 뒷받침 해준다. 상당히 비만한 소아에서는 수면 무호흡을 가질 위험이 더 높으며, 그들은 기억 및 학습 장애, 단어 인지 능력의 문제점을 안고 있다.

 

학교 성적 부분의 연구에서, 아데노이드 및 편도 적출 수술을 통해 치료를 경험한 소아에서 학교 성적이 향상되었다는 보고들이 있다.

 

주간에 구강 호흡 현상은 수면 호흡 장애의 큰 예측 증상이며, 주로 아데노이드 및 편도 비대와 연관성이 깊다.

 

병태 생리

 

정상 소아는 과탄산혈증에 노출되었을 때, 주어진 기도 내 압력에 대해 기류 증가가 연구집단의 90%가 증가되는 현상을 보이는 반면, 수면 무호흡증을 갖는 집단에서는 불과 27%의 증가만을 나타낸다. 따라서, 상기도 반응 현상은 수면 무호흡증 군에서 감소되며, 그 폐쇄의 원인이 수술이나 기타의 치료법에 의해 해소 혹은 제거되었을 때에 정상 소아의 상기도 반응과 같은 수준의 기류 증가를 다시 나타낸다.

 

폐쇄성 수면 무호흡증은 신진 대사 변화를 이끌어낼 뿐 아니라 수면 분열, 성장 지연, 폐 고혈압 등과 기타 행동 및 신경 인지 장애를 초래한다.

 

REM 수면 특이성을 보이는 소아에서는 수술 이후 확연한 증상 개선을 보이므로 수면다원검사 결과를 유심히 볼 필요가 있다. 각성 지수와 수면 단계 이동 횟수는 수면 분열을 보여주는 값들이고, 수면 호흡 장애가 있는 지 여부를 가늠하는 수단이다.

 

소아 수면 호흡 장애에서 수면다원검사 지침

 

코골이의 객관적인 진단은 지금까지 연구에서 수면다원검사를 통한 진단은 총 5% 미만이다.독립적인 코골이(즉, 단순 코골이)는 거의 수면다원검사의 대상이 되지 않는다. 또한, 습관성 코골이는 소아의 폐쇄성 수면 무호흡 증후군에 4배 정도로 빈번하다.

 

수술 전 수면다원검사의 시행이 일상적인지에 대한 합의는 아직까지 없다. 최소한 매우 어린 소아(2-3세 미만)의 수술 전 수면다원검사는 매우 증상이 심하거나 다른 관련 질환과의 연관성이 있을 시에 권장한다.

 

End tidal CO2 모니터링이 저환기에 대한 민감도가 증폭되게 도움을 줄 수 있다. 하지만, 2개의 cannula를 코에 꽂아서 보는 것은 소아의 수면을 거꾸로 분열시키는 결과를 초래할 수 있으며, 호흡 자체를 방해할 수 있는 소지가 더 깊을 수도 있다. 그래서, transcutaneous CO2 전극을 통한 간접 측정이 유용할 수 있다.

 

수면다원검사의 해석

 

단순 코골이는 AHI < 1, 경도의 수면무호흡증은 AHI > 1 < 5, 중등 및 중증 수면무호흡증은 AHI >5로 분류할 수 있다.

 

무호흡 길이에 대한 단일안이 아직까지 존재하지 않는다. 2회 호흡수 이상의 무호흡으로 권장되며, 저호흡에 대한 정의도 역시 아직 없다.

 

폐쇄성 수면무호흡이 주로 REM에서 빈번한 경우 소아에서 주간 졸음을 유발한다. 특히, 정상 소아 및 유아에서는 성인 및 6세 이후의 소아 보다 REM 수면의 양이 절대적으로 높다는 점을 감안해야 한다.

 

UARS를 가진 소아는 낮은 무호흡 지수에서도 주간 졸음을 표출할 수 있다. UARS는 표준 수면다원검사에서 문제의 심각성을 표현하는데 한계가 있다. 신경 인지 능력 변화, 행동 변화, 심리적 기능 변화를 이끌 수 있고, 잦은 수면 분열과 폐의 비정상 가스 교환 없는 부분 기도 폐쇄 현상이 UARS의 중요한 특징이다.

 

소아의 수면 분열 정의는 시간 당 11회 이상의 각성이나 2세 이상의 소아는 부모가 보기에 1주에 최소 4일 밤 동안 15분 이상의 깸 현상이 하룻밤에 3회의 빈도로 나타나는 경우이다.

 

수면다원검사를 통해 위험한 결과들을 초래할 위험이 높은 지 아닌 지를 예측할 수 없다면, 수면 호흡 장애에 대한 표준 검사로 고려되기 어렵다. 하지만, 최근 코골이만으로도 소아에서 신경 인지 능력의 손상이 가능하고, ADHD 및 학습 부진과의 연관성이 높다는 점과 사회적 문제로의 심화와 우울증 등과도 연관이 깊어지고 있다. 소아 비만과의 연관성이 높지만, 소아 비만이 아닌 경우에도 위 현상은 동일하다.

 

과거에 수면다원검사 결과상 위험한 내과적 위험 질환의 예측 능력이 다소 떨어질 수 있었더라도 코골이만으로도 임상적 새로운 가치가 그 공백을 메울 수 있으며, 코골이 역시 수면 호흡 장애의 연장선 상에 있음은 틀림없는 사실이다.

 

진단

 

비대한 편도와 아데노이드는 7세 이상의 소아에서는 흔하지 않다. 하지만, 아데노이드 비대증은 수면무호흡증을 앓고 있는 유아의 주요 원인일 수 있다. 반면, 편도는 연령 증가와 더불어 작아지는 것이 일반적이다.

 

외래 임상에서 최소한 필요로 하는 진단의 요소들은 비정상 수면 유발 인자가 확실히 있는지, 주간 증상이 존재하는지, 비대한 편도와 아데노이드 등의 신체적 특징이 존재하는지, 수면 녹화 자료를 통해 확인이 가능한지, 측면 방사선 두계 측정 사진 등으로 평가시에 문제가 보여야 한다.

 

또한, American Thoracic Society Consensus Committee는 1996년에 수면 무호흡증에서 코골이를 감별하기 위해서는 아데노이드 적출 및 편도 적출술 이전에 수면다원검사를 권고 하고 있다.

 

코에서부터 시작하여 구인두 평가(Mallampati scale) 그리고 편도 크기 평가(Friedman scale)가 순차적으로 이뤄져야 한다.

 

 

 

  

어린이용 수면 설문지                                    (유아기-중학생)

※ 본 설문은 부모님께서 작성합니다.

 

번호

질문

예

아니오

** 수면 중에 내 아이가

1

코를 고나요?

 

 

2

코골이가 아이가 잠자는 시간의 절반 이상 동안 나타나나요?

 

 

3

항상 코를 고나요?

 

 

4

코고는 소리가 큰가요?

 

 

5

숨을 헐떡이거나, 숨소리가 크지는 않나요?

 

 

6

숨쉬기 곤란해 하거나, 숨쉬려 몸부림 치지는 않나요?

 

 

** 혹시 이런 경우가 있지는 않았나요?

7

수면 중 아이가 숨 멈춘 것을 본 적이 있었나요?

 

 

8

아이가 콧 숨을 몰아 쉬는 소리를 내면서 일어나는 것을 본 적이 있나요?

 

 

9

평소 아이가 땀을 많이 흘리는 편이거나, 땀으로 인해 잠옷이 젖는 경우가 흔한가요?

 

 

10

아이가 수면 중에 오줌을 싸기 위하여 일어나나요?

 

 

11

아이가 대개 입을 벌리고 자나요?

 

 

12

수면 중 아이의 코가 충혈되거나, 잘 막히는 편인가요?

 

 

13

낮에도 입을 통해 호흡을 하는 편인가요?

 

 

14

아침에 일어났을 때 입이 말라있나요?

 

 

15

수면 중 이를 가나요?

 

 

16

가끔씩 자다가 오줌을 싸나요?

 

 

17

낮 동안에 당신의 아이가 졸려 보인다고 말했던 선생님이나 다른 보호자가 있지는 않았나요?

 

 

18

아이가 낮 시간에 대개 낮잠을 자는 편인가요?

 

 

19

아이가 다른 아동들의 성장률에 비해 느리다고 생각하나요?

 

 

20

아이가 비만한가요?

 

 

21

학교 과제나 다른 활동을 하는 데 있어 세심한 주의를 갖기 어렵거나, 부주의한 실수를 하기 쉽지는 않나요?

 

 

22

외부 자극으로 인해 쉽게 정신이 흐트러지지는 않나요?

 

 

23

손, 발을 만지작거리거나 또는 안절부절 못하거나, 자리에 앉아 몸부림치지는 않나요?

 

 

24

다른 일에 간섭하거나 끼어듭니다. (예, 다른 사람들이 대화 중이거나, 게임 중에 말참견을 합니다.)

 

 

 

 

 

 

 

수면 중, 당신의 아이가……

A1 … 코를 고나요?

A2 ... 코골이가 관찰되는 총 시간이 수면 시간의 절반을 초과하나요?

A3 … 항상 코를 고나요?

A4 … 코고는 소리가 큰가요?

A5 ... 숨을 헐떡이거나, 숨소리가 크지는 않나요?

A6 … 숨쉬기 곤란한 적이 있거나, 숨쉬기 위해서 몸부림 치지는 않나요?

 

이런 적이 있나요?

A7 … 야간 수면 중 아이가 숨쉬는 것을 멈춘 것을 관찰한 적이 있었나요?

A8 … 수면 중 아이의 호흡을 관심을 가지고 관찰한 적이 있나요?

A9 … 자고 있는 아이를 호흡을 하게끔 하기 위하여 흔들거나, 깨운 적이 있나요?

A11 … 아이가 콧 숨을 몰아쉬는 소리를 내면서 일어나는 것을 관찰한 적이 있나요?

A12 … 아이가 잠을 잘 못 이루나요?

A15 … 평소에 수면 중 아이가 땀을 많이 흘리는 편이거나, 발한으로 인하여 잠옷이 젖는 경우가 흔한가요?

A17 … 대개, 아이가 수면 중에 오줌을 싸기 위하여 일어나나요?

A21 … 아이가 대개 입을 벌리고 자나요?

A22 … 수면 중 아이의 코 속이 충혈되거나, 막히는(stuffed) 편인가요?

A23 … 코를 통한 호흡을 방해하는 알러지 요인이 있나요?

 

당신의 아이가…

A24 … 낮에도 입을 통하여 호흡을 하는 편인가요?

A25 … 아침에 일어났을 때 입이 말라있나요?

A27 … 야간에(at night) 배탈이 자주 나는 편인가요?

A29 … 수면(at night) 중 목구멍이 따갑다고 하나요?

A30 … 수면 중 이를 가나요?

A32 … 가끔씩 자다가 오줌을 싸나요?

              

당신의 아이가…

B1 … 아침에 일어났을 때 개운하지 않다고 하나요?

B2 … 낮 동안에 졸리운 것 때문에 문제가 되나요?

B3 … 낮 시간 동안에도 졸립다고 하나요?

B4 … 낮 동안에 당신의 아이가 졸려보인다고 언급했던 선생님이나 다른 보호자가 있었나요?

B5 … 아이가 낮 시간에 대개 낮잠을 자는 편인가요?

B6 … 아침에 아이를 깨우기 힘든 편인가요?

B7 … 아침에 일어났을 때 아이가 머리가 아프다고 하나요?

B9 … 출생 후 아이가 표준 성장률에 비해 성장이 멈춘 적이 있었나요?

B22 … 아이가 비만인가요?

 

이런 아이는 대개…..

C1 … 학교 과제나, 일 또는 다른 활동을 하는 데 있어서 세심한 주의를 갖기 어렵거나,

 부주의한 실수를 하기 쉽습니다.

C2 … 과제를 하거나 활동을 하는 데 있어서 가지는 주의를 지속적으로 유지하는데 어려움이 있을 수 있습니다.

C3 … 정면으로 이야기를 할 때, 이야기를 듣지 않는 것처럼 보일 수 있습니다.

C4 … 지시대로 따르지 않거나, 학교과제, 집안일, 또는 맡은 책임을 끝까지 해내지 못하기도 합니다.

C5 … 과제나 활동을 하는데 있어서 계획을 세우기 어려울 수 있습니다.

C6 … 정신적인 노력이 요구되는 과제나 활동을 하는 것을 피하거나, 싫어할 수 있으며 그런 것들에 관여하는 것을 마음 내켜 하지 않습니다.

C7 … 과제를 하거나 활동을 하는데 있어 필요한 것들을 잃어버립니다.

       (예. 장난감, 학교 숙제, 연필, 책 또는 다른 기구들)

C8 … 외부 자극에 의해 쉽게 정신이 흐트러집니다.

C9 … 일상 생활에서 잘 잊는 편입니다.

C10 … 손, 발을 만지작거리며 안절부절 못하거나, 자리에 앉아 몸부림치기도 합니다.

C11 … 수업 중 자리를 뜨거나, 자리에 앉아있어야 할 다른 상황에서도 자리에 앉아 있지를 못합니다.

C12 … 부적절한 상황에서 자유롭게 뛰어 돌아다니기도 합니다.(기어오르기도 합니다)

C13 … 조용하게 여가 활동을 즐기는 것을 어려워합니다.

C14 … 끊임없이 움직이거나, 종종 마치 motor에 의해서 움직이는 것 같이 행동합니다.

C15 … 과도하게 말합니다.

C16 … 질문이 끝나기도 전에 대답을 합니다.

C17 … 자신의 순서를 기다리는 것을 어려워합니다.

C18 … 다른 것에 간섭하거나 끼어듭니다. (예, 다른 사람들이 대화 중이거나, 게임 중에 말참견을 합니다.)