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태아/어린이보험 전문 사이트인 태아보험컴(http://www.gamunlife.com) 입니다.

현재 예비맘님들께서 가장 궁금해 하시는 부분이라  도움이 될것 같아 자료를 올려드립니다.

[자연분만시 본인부담 면제]
◈ 요양급여기준(고시 제2004-93호, 2004.12.30)

1. 적용범주
국민건강보험법시행령 [별표2]제4호의 규정에 의거하여 본인이 부담할 비용을 면제하는 자연분만
- 자435분만
- 자436둔위분만
- 자438 제왕절개술기왕력이 있는 질식분만
※ 자연분만을 시도하였으나 제왕절개술을 시행한 경우, 분만을 위해 입 원하였으나 분만이 이루어지지 않은 경우는 해당되지 아니함

2. 상대가치 점수 인상(고시 제2004-88호, 2004.12.29)

3. 분만 관련 질의답변

1 본인부담 면제 적용시점은? : ‘05.1.1 진료분부터 적용

2 자연분만을 위해 내원하였으나 사산한 경우 : 사산한 태아를 자연분만으로 처치한 경우 인정

3 자연분만 이후 분만으로 인한 합병증 치료도 포함이 되는지? 적용 기간은? : 합병증 치료시까지 인정

4 자연분만 이후 입원기간 중 분만과 무관한 타상병(기왕증 포함)에 대한 진료가 이루어진 경우도 면제 대상이 되는지? : 면제 대상이 아니므로 분리 청구함.

5 임신 중 입원으로 인한 진료 : 임신으로 인한 합병증 치료 및 입원을 포함하여 임신 중 입원진료는 불인정

6 분만전 임신유지를 위한 ABR 등의 원인으로 계속 입원 중에 분만이 이루어진 경우 면제 대상 시점은? : 분만을 위한 처치가 이루어진 시점을 기준으로 인정함. (분만전처치 시점부터 인정)

7 자연 분만시 무통분만도 모두 면제 대상에 포함인지? : 분만의 과정으로 면제 대상임

[무통분만 산정기준]
◈ 요양급여기준(고시 제2004-85호, 2004.12.29)

1. 무통분만이란
만성적인 질식분만 산모에 대하여 분만전 통증조절 목적으로 실시하는 경막외마취(무통분만)를 말함.

2. 수가산정방법
가. 산정방법
(1) 수기료 : 경막외 Catheter 삽입, 유지 및 관리 등 일련의 과정에 대하여 바2가 마취관리기본의 소정금액으로 준용 산정(단, 마취유지는 별도 산정불가)
(2) 약제비 : 약제및치료재료의구입금액에대한산정기준에 따른 약가
(3) 치료재료비 : 약제및치료재료의구입금액에대한산정기준에 따른 휴대용(1 회용) 지속 주입재료, 경막용카테터의 구입가
(4) 마취통증의학과전문의 초빙료 : 마취통증의학과전문의를 초빙하여 실시한 경우에는 마취료 [산정지침]-(7)에 의하여 산정

나. ?무통분만 경막외마취?를 18?09시 및 공휴일에 실시한 경우는 수기료 소정점수의 50%를 가산하되, 마취약제주입 시작시간을 기준으로 산정함.

다. 질식분만전 통증조절 목적으로 ?무통분만 경막외마취?를 실시하였으나, 질식분만을 실패하여 제왕절개만출술을 실시한 경우, 수기료는 마취료 [산정지침]-(5)에 의거 제왕절개만출술시의 마취료 및 마취유지료만 산정하되, 경막외마취(질식분만)에 사용된 약제및치료재료의 비용은 별도 인정함.

[미숙아 등 입원진료시 본인부담 면제]
◈ 요양급여기준(고시 제2004-93호, 2004.12.30)

○ 국민건강보험법시행령 [별표2]제4호의 규정에 의하여 신생아 입원진료로서 본인이 부담할 비용을 면제하는 적용 범주는 다음과 같이 함.

가. 대상
(1) 조산아 또는 저체중출생아(low birth weight infant) : 재태기간 37주미만
또는 출생체중 2,500g 이하
(2) 상기 (1)항 이외의 신생아 :
아래에 해당되는 경우로 신생아 집중치료실에서의 입원 치료가 필요한 경우
- 아 래 -
① 환아의 상태가 위중하여 인공호흡기 등의 처치 또는 관리가 필요한 경우
② 산모의 임신, 진통, 분만상의 중요 문제
③ 활력증후군에 영향을 미쳐 즉각적인 검사나 처치가 필요한 선천성 기형
④ 산모의 질환이 태아에 영향을 미치는 경우
⑤ 신경계 질환
⑥ 호흡곤란을 초래하는 경우나 호흡기질환
⑦ 중증 신생아 황달, 중등도 신생아 황달에서 각종 위험인자를 동반하여
핵황달의 가능성이 있는 경우
⑧ 중증 순환기계 이상
⑨ 급성탈수증, 급성쇼크
⑩ 급성대사장애
⑪ 신부전, 핍뇨, 혈뇨
⑫ 혈액질환
⑬ 신생아감염증
⑭ 위장관질환
⑮ 수술 후 집중치료실 관리가 필요한 경우

나. 기간
(1) 조산아 또는 저출생 체중아 : 입원에서 퇴원까지(입원 전 기간)
(2) 상기 (1)항 이외의 신생아 : 신생아집중치료실 입실에서 퇴실까지

◈ 질의응답

1 각 기준에 해당되는 신생아가 다른 기관으로 이송(전원)된 경우 인정이 가능한지?
연속해서 인정가능 함
- (1)항인 경우 연속인정
- (2)항의 신생아집중치료실 해당상병에 해당되는 경우 이송후 동일상병으로 치료를 하는 경우 인정

2 계속 입원중인 신생아는 어떻게 산정하는지?
조산아 또는 저체중 출생아로서 시행일 이전에 출생하여 계속 입원해 있는 경우는 시행일 이후 진료 분만 인정함.

3 조산아 또는 저체중 출생아로서 퇴원 후 황달 등 합병증이 있어 재입원하는 경우에도 인정가능한지?
재입원 시점에 조산아나 저체중 출생아에 해당되지 않는 경우 인정되지 않음.

4 세부사항고시(제2004-93호)중 (2)항에 해당하는 신생아로 중환자실과 일반병실을 왔다 갔다한 경우
중환자실의 진료분은 본인부담면제, 일반병실에서의 진료분은 본인일부 부담임.

5 세부사항고시(제2004-93호)중 (2)항에 해당되는 신생아로 신생아 집중치료실 입원 전기간 인정한다면, 퇴원했다가 재입원시는?
-재입원 시점에서 신생아가 아닌 경우(생후 4주 이상)
-재입원 시점에서 신생아인 경우
(생후 4주 이내)
전제가 신생아 이므로 재입원 시점에서 생후 4주 이내인 경우에만 인정.

6 세부사항고시(제2004-93호)중 (2)항에 해당되는 신생아로 일반병실에 있다가 수술 후 중환자실로 옮겨졌을 때 구분하는 시점은?
중환자실 입실 시점으로 구분산정


※ 보험급여 범위
보험급여가 확대 적용되는 정상분만(자연분만)과 신생아 입원진료시 본인부담금 면제는 건강보험(급여)에 해당되는 부분에 대해서만 적용되며, 식대 등 보험에 적용되지 않았던 비용은 종전과 동일하게 본인이 부담(비급여)하여야함. 즉, 종전에 보험적용이 되어 본인이 일부부담 하였던 비용(20%)을 전액 면제해 주는 것이며, 입원기간중의 산모식대, 신생아 분유비용, 질병없는 상태에서 신생아에게 시행하는 포경수술비, 상급병실료에 대한 차액, 선택진료료 등 비급여에 해당되는 것은 종전대로 본인이 부담함.