동맥혈gas분석검사는 선행원인에 관계없이 호흡 곤란이 발생시 호흡곤란 정도를 파악하는 가장 신뢰성 있는 검사라는 것은 의학교과서가 잘 입증 해주고 있으며,( 현 임상에서 동맥혈 산소 분압을 알수 있는 방법은 동맥혈 가스 분석 검사가 유일한 방법임) --- 동맥혈가스분석검사는 호흡곤란의 경중을 평가하고 환기,확산및 관류 등 모든 폐기능 장애의 최종적인 결과를 알아 낼수 있어 단일 페 기능 검사로는 가장 신빙성이 높은 검사이다.
( 홍창의 저, 소아 과학 604p )
이렇듯 소아의 천식 내지는 기타 호흡기 질환에서 가장 중요한 검사는 동맥혈가스분석검사임에도 불구하고, 레지던트 2개월차는 망 이효민이 호흡곤란을 시작으로 하여 호흡부전-심폐부전-사망으로 진행되는 동안 단 한번도 동맥혈 가스분석검사를 시행하지 않았습니다. 이는 망 이효민이 사망시까지 적절한 진단이 단 한번도 이루어지지 않았음을 알 수
있는 결정적인 증거라고 생각 합니다.
치료의 출발점은 진단인데, 진단이 제대로 이루어지지 않았는데, 어떻게 적절한 치료가 이루어질 수 있겠습니까?
이렇듯 보라매 병원 김 레지던트는 치료의 출발점인 진단부터 잘못 시작하여 결국 사망의 악결과를 초래 하였던 것입니다.
소아의 호흡수가
분당56회 이상으로 빨라진 빈호흡이 보이면서 흉부 함몰이 있으면 보라매 병원과 같은 종
합병원의 수준이라면 반드시 동맥혈가스분석 검사를 시행하여 호흡 곤란의 정도를 평가 하여야 했는데.........
또 아미노필린 정맥 투여 후에도 호흡곤란이 호전이 없을때 기도 삽관및 기계적 환기요법 적용 해야 함에도 불구하고, 미숙한 레지던트2개월차는 만연히 네블라이져 치료만을 고집하는 중대한 과실을 범 하였읍니다.(처지는 양상보이고 청색증이 관찰됨에도...)
내 새끼 이효민이 청색증이 지속되면서, 반응이 없는 혼수상태가되고,심장박동수가200회/분 이상인 극심한 저산소증상태가 되었음에도 불구하고, 자만과 오만으로 가득찬
김 레지던트는 그러한 응급 상황에서도 다른 상위 년차의 도움을 요청 하지도 않았고
기도 삽관과 인공 호흡기 치료도 하지 않은채 35분동안 아무런 효과가 없는 네블라이져 치료만을 고집한 업무상 과실이 있습니다.
동맥혈 가스분석 검사는 손목이나 팔목 , 서혜부 등의 동맥의 맥박이 뛰는 위치에 가장 작은 주사기를 사용하여 바늘을 약간만 삽입하면 선홍색의 혈액이 밀려 나오며, 밀려나온 혈액을 채취하여 검사를 하면되는 , 단 5초내에도 검사를 마칠수 있는 간단한 의료행위임에도 불구하고,하지 못한 중대한 과실이 있습니다.
수련의사는 말 그대로 의료지식을 습득하고 의료기술을 배워서 경험을 쌓는 초보의사 입니다. 그러므로 당연히 간단한 의료행위라도 자신이 경험하자 않은 시술은 어려울 수 있다고 생각 합니다. 그럴때는 좀 더 경험이 많은 수련의사에게 보고를 하여 도움을 받으면 되는데...
김레지던트는 자만과 오만때문에 그러한 요청도 하지 않았습니다.
@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
지구의 자전과 공전이 멈추는 천지개벽 같은 아픔을 그대들은 아는가?
누구에게도 위로 받을 수 없는 이러한 고통을 그대들은 아는가?
뼛속까지 스며드는 이 아픔과 뜨거운 분노를 그대들은 아는가?
울음 울고 긴긴밤 한숨으로 , 뜬 눈으로 새우는 밤에 그대들은 잠이 잘 오던가?
그리움의 끝에 이가 갈리도록 치솟는 분노/시퍼렇게 불꽃이 튀는 증오의 눈초리를
그대들은 아는가? 그대들은 아는가?
아아 어둠속으로 내 가슴이 번지는구나....
효민아!!! 효민아!!! 내 새끼야....
