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① 원인
-선천성뇌성마비(congential cerebral palsy)와 후천성뇌성마비(acquired cerebral palsy)로
크게 나누게 되며 90~95%의 원인을 선천성으로 보고 있다.
(1) 출산 전 원인 : 모체의 감염(특히 임신 초 3 개월간에 있어서 풍진, 매독, 기타의 바이러스 감염등),
방사선 조사, 약물, 중독 등 그리고 제대(배꼽)의 이상, 태반의 이상, 모체의 산소 결핍 상태 등으로 인한 임신 중의 무산소증,
모체와 태아의 혈액형의 부적합으로 인한 핵황달 등이 요인이 될 수 있다고 한다.
주산기(perinatalperiod) 원인으로는 태아의 미성숙이 가장 큰 이유이다.
(2) 분만 중 원인 : 비정상 분만 특히 난산 등의 기계적 요인과, 기도 폐쇄, 호흡마비, 양수 흡인 등에
기인한 신생아 가사 등도 원인이 될 수 있다.
(3) 출산후 원인 : 두부외상, 감염(뇌염, 뇌막염), 뇌종양 등을 들 수 있다. 학자들에 따르면 100명의
뇌성 마비를 원인별로 분석한 바에 의하면 조산 32%, 무산소증 24%, 분만 중외상 13%, 선천성 11%, 산후 원인 7%의 순서이다.
뇌성마비에 나타나는 비정상적 Reflex
후반장: 활처럼 등이 뒤로 휨
간대성근경련: flexion 힘이 가해질 경우 발목이 떨림
자동 보행반사: 발등 자극시 엉덩, 무릎 관절이 flextion됨
손의 쥐기반사: 3달 이후 손에 물건을 쥐면, 펴지 못해서 물건을 놓지 못함
★뇌성마비의 증상
- 한쪽발이나 다리를 질질 끌게 되는 불안전한 걸음걸이
- 지나치게 근육이 경직이 되거나 때로는 너무 느슨한 상태
- 정교한 동작이 필요한 글을 쓰거나 단추 잠그기 등 이 어렵움
- 자율적인 행동을 실행하는데 근육의 자연스런 협조가 이루어 지지 않음
- 근육의 경련이 일어나거나 과도하게 반사행동이 일어남
- 시각 장애, 안구 운동 장애 (사시가 전체의 20 - 60%,반맹, 안구 진전, 시신경 위축, 시력 상실)
- 의사소통의 장애, 인지기능 장애, 행동장애, 학습장애 나타나기도함
젖을 빨기 어렵거나 근육 조절 능력이 약하거나 시각, 칭각 장애 등이 있거나 근위 축 경련, 경기 등이 나타날 수 있으며 발달이 지연됨.
★ 예후
▪ 뇌성마비 중 25∼30%는 성인이 되어 독립적인 생활이 가능함.
▪ 교육이나 치료 또는 다른 방법으로 그 상태를 호전시키고, 생산적인 삶을 살도록 도와 줄 수 있으나, 완전히 정상화되기는 어려움.
▪ 사회적 독립 정도는 지체장애 자체보다 지능 수준이 더 큰 영향을 받으며, 시각장애, 청각장애,간질 등의 동반장애 정도에 따라 달라짐.
▪ 예후에 영향을 미치는 요인들
- 대뇌손상의 정도
- 조기발견, 조기치료 여부
- 동반장애의 유·무
▪ 뇌성마비아의 보행가능성에 대한 예후
- 운동지수
▫ 공식 : 운동연령／생활연령 × 100
▫ 결과 : 25 이상인 경우 보행을 기대할 수 있음.
15 이하인 경우 독립적인 보행을 기대할 수 없음.
- 앉는 능력으로 예견
▫ 2세 전에 혼자 앉을 수 있는 경우 후에 걸을 수 있음.
▫ 2∼4세 사이에 혼자 앉을 수 있는 경우 약 50%는 혼자 걸을 수 있음.
▫ 4세 이후에 혼자 앉지 못하는 경우 걸을 확률이 낮음.
- 근육 긴장의 형태
▫ 무정위운동형은 관절의 변형이 비교적 적기 때문에, 10세 이후에 걷는 경우가 많 음.
▫ 경직형은 5세까지 걷지 못할 경우, 관절 변형이 심해져서 보행 가능성이 떨어짐.
(6) 반사발달 과정 평가
1. 정상아의 발달지표
1) 3개월 단계
①정중위(midline)를 취할 수 있는 준비를 하게 됨
②바로 누운 자세에서는 아직도 굴곡상태를 유지하고 있음
③엎드린 자세에서는 주관절 복와위에서 고개를 들 수 있음
④체간과 하지의 신전을 증가시키는 준비를 하게 됨
2) 5개월 단계
①체간을 더욱 신전시킬 수 있음
②신체의 대칭성이 이루어짐
③엎드린 자세에서는 상하지를 신전 및 외전하면서 머리를 충분히 들어올릴 수 있게 됨
④신전한 상지를 몸을 지탱하여 수근 복와위를 할 수 있음
⑤바로 누운 자세에서 몸을 일으키기 시작함
⑥란다우 반사와 파라슛트 반사가 나타나기 시작하여 중력에 대항하여 사지를 선전할 수 있게 됨
⑦앉은 자세에서는 아직 몸의 균형을 잘 잡지 못하나 엎드린 자세나 발 누운 자세에서는 처음으로 평형반응이 나타남
⑧교량자세를 취하면서 보행을 준비함
3) 7~8개월 단계
①신체의 종축을 중심으로 체간의 회선이 일어남
②엎드린 자세에서 바로누운 자세로 또 바로누운 자세에서 엎드린 자세로 돌아누울 수 있음
③8개월이 되면 양손으로 보조를 해주지 않아도 균형을 잡을 수 있음
④몸이 기울어지면 두 팔을 벌려서 신체의 균형을 잡을 수 있음
⑤물건을 잡고 일어설 수 있음
⑥아직 네발로 길 수는 없음
4) 9~10개월 단계
①배를 바닥에 붙이고 손과 발로 기기 시작하거나 한쪽 무릎과 한쪽 발을 교대로 움직이 면서 무릎으로 기어다니기 시작함
②앉은 자세에서 방향을 바꾸어 돌아 움직임
③어떤 물체를 붙잡고 걷거나 보조를 해주면 걸을 수 있음
③ 뇌성마비의 유형
(1) 경직성 뇌성마비 (Spastic Cerebral Palsy)
너무 단단하게 조여 있는 근육의 상태 때문에 움직임이 뻣뻣하거나,
갑자기 움직이는 현상이 나타난다. 한 자세에서 다른 자세로 움직이는 것을 어려워하고
손에 물체를 쥐고 있다가 놓는 것 등을 어려워 한다.뇌성마비가 있는 아동의 약 50 % 가 경직성 뇌성마비 증상을 가지고 있다.
(2) 운동실조형 뇌성마비 (Ataxic Cerebral Palsy)
아동의 근육이 힘이 없게 쳐져있고 (low tone), 움직임이 원활하게 이루어지지 않는다.
과제들을 수행하려고 할 때 몸이 떨리는 현상이 나타나며 균형을 잡는 것을 어려워 한다.
또한 걸을 때 매우 불안정 할 수가 있다.
(4) 불수의 운동형 (Athetoid Cerebral Palsy)
몸을 똑바로 세우는 것, 앉아 있는 자세, 걷는 자세를 유지하는데 어려움을 겪으며,
팔이나 상체. 얼굴등에서 불수의적 운동이 나타난다. 물건을 집으려고 할 때 더 많은 집중과 어려움이 따른다.
또한 물건을 쥐고 있는 것을 유지하는 것도 어렵다.
기저핵 손상으로 약 20-25% 정도불수의적 움직임이 나타나며, 근위부 관절 즉, shouder jt의 안정성이 부족하다.
정위 반응, 균형 반응 결여로 인한 자세의 불안정이 나타나며,
일반적으로 팔보다 다리의 기능이 좋다.
발음 문제, 호흡근 조절 문제로 인한 언어장애 및 침흘림 얼굴 찡그림이 나타난다.
(5)운동실조형(ataxic type)
소뇌손상으로 인한 뇌성마비로 약 2-5%
걸을 때 균형을 잡지 못하고 비틀비틀 거리며 걷는다.
근 긴장도가 낮은 편이며, 평형장애로 자세조절 능력에 결함을 보인다.
안구진탕, 운동조절 곤란, 섬세한 동작이 힘듬.
(6)이완형(fiaccidity)
근긴장도는 저긴장으로 외부자극시 과민 또는 둔한 반응을 보인다.
관절이 과도하게 움직여 어깨 및 엉덩 관절의 탈구 가능성이 크다.
추후에 athetoid 또는 spastic type으로 발전.
6. Mixed type 혼합형
*신경학적 문제
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기능장애
간질 및 발작
시각장애
의사소통장애
청각장애
행동장애
학습장애/
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지능지수가 70 미만
눈동자가 돌아가고, 팔을 떤다
원시, 근시, 난시, 사시, 복시
운동장애, 인지능력 결함
-
과잉행동, 주의력결핍, 흥분,좌절
말로 지시했을 때 이해의 어려움
*정형외과적 문제
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구축
고관절 탈구
척추측만증/
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근육,건,관절의 막이 짧아짐
spastic type에서 25%로 흔함
자세, 키, 걷기, 심장 기능 제한
(5) 혼합형 뇌성마비 (Mixed Cerebral Palsy)
혼합형 뇌성마비는 근육의 low tone과 high tone을 모두 경험하는 형태이다.
경직형과 무정위운동형이 같이 있는 경우가 가장 많음.
▫ 영아기에 혼합되어 보이다가 성장하면서 한 가지 형태로 뚜렷해짐.
▪ 사지의 마비 부위에 따른 분류
④치료
작업 치료
(1) 일상생활 동작(Activities of daily living = ADL)의 훈련에 중점을 둠
(2) 일상생활 동작 중에서도 식사 동작, 의복을 입고 벗는 동작, 의복을 입고 벗는 동작, 의복을 입고 있는 동작, 글을 쓰는 동작 등에 역점을 둠
(3) 경직형의 경우 - 협동운동(coordination)을 개선시키고 근육의 불균형을 교정하기 위해 합당한 동작을 반복할 수 있는 작업을 시킨다.
(4) 여러 가지 놀이 활동(play activities)을 통해서 사회성을 기르는 면에도 주력
보조기
‣ 보조기는 수술 후 변형의 재발을 방지할 목적으로 사용된다.
- 단하지 보조기(short leg brace) : 첨족변형,첨내반족,첨외반족 변형이 있을 때 착용.
이때, 보조기의 족관절은 90이상 족척굴곡(척굴)이 되지 않도록 처방한다.
첨내반족 변형시 구두외측에T-strap을 단다.
첨외반족 변형시 구두내측에T-strap을 단다.
- 장하지 보조기(long leg brace) : 첨족 변형이 비복근만이 단축에 기인되어 슬관절을 굴곡자세로 할 때 변형의 교정
- 야간용 보조기 : 첨족변형, 첨내반족, 첨외반족을 가진 어린이로서 보행이 불가능 할 경우 양측 고관절에 내전 및 내회선 변형이 있는 어린이에게 양측 장하지 보조기를 처방(두 보조기의 내측 지주 사이에는 spreader bar를 부착한다).
★최근에는 유소아의 경우 보조기를 착용시킴으로써 정상적인 자세반사기능의 발달 장애를 가져올 뿐만 아니라 이상 보행을 초래한다고 하여 보조기의 사용을 피하는 경향이 있다.
편마비(spastic hemiplegia)
경직성 편마비는 경직성 뇌성마비의 가장 흔한 형태로 특징은
1)신체의 반쪽에서 비정상적인 근긴장과 움직임이 있다.
2)신체의 반쪽 부위 전체가 장애가 있다. 즉 지절(extremities)뿐만 아니라 얼굴의 반쪽, 목, 그리고 체간도 장애를 갖는다. 하지보다는 상지가 상태가 심하고, 어느 쪽이 더 많이 침범되는 지는 특별한 경향이 없다.
3)때로는 사시(strabismus), 구강운동장애(oral motor dysfunction), 체성감각장애
(somatosensory dysfunction) 즉, 운동불능증(akinesia), 입체인지장애(astereognosis),
그리고 지각 및 학습장애를 동반한다.
4)기능을 수행하기 위해서는 경직성과 운동결핍 못지 않게 감각경험의 결핍도 심한 문제가 된다.
5)환아는 마비된 쪽을 무시하는 경향이 있어서 잘 사용하는 쪽만 주로 사용한다. 따라서 마비된 하지 쪽에는 체중 지지를 잘 안한다.
6)아동이 성장하면서 간질발작(seizure)이 생기는 경우도 있다.
￭경직성 양지마비(spastic diaplegia)
경직성 양지마비는 대부분 조산아인 경우에 발생하며 점차적으로 그 유병률이 증가하고
있다. 특징을 살펴보면
1)몸전체가 침범을 당하는데 상지와 얼굴보다는 체간과 양하지에 마비 정도가 더 심하다.
2)경직성 양지마비 아동은 구강운동기능의 장애와 언어문제가 있으며 때로는 양측성
내사시(esotropia)를 동반하기도 한다.
3)특히 하지에서 한쪽이 더 장애 정도가 심한 특징이 있다.
￭경직성 사지마비(spastic quadriplegia)
경직성 사지마비는 정상적인 재태기간을 채운 아동 중에서 출산질식(birth asphyxia)이
있었던 아이에게서 많이 생긴다. 특징을 살펴보면
1)머리, 목, 체간 그리고 팔, 다리가 모두 장애가 있는데, 다리보다는 상지가 더 장애 정도가 심하거나 비슷한 정도의 장애를 동반한다.
2)영아의 경우에 초기에는 근긴장도가 떨어지는 경우(hypotonia)도 종종 있다
3)만약 장애의 정도가 심하다면 근긴장도가 심해진 영향으로 아동의 자세, 움직임(movement)에 심한 장애가 온다. 그리고 자세를 보면 심하게 몸을 웅크리거나 젖히는 경우도 있다. 그리고 중력에 대항하여 움직이는 동작이 매우 불량하다.
4)동반장애(associated problems)로는 시각장애, 청각장애, 간질박잘, 정신지체, 그리고
구강운동장애가 있다.
5)오른쪽과 왼쪽의 장애 정도를 비교해 보면 비대칭적인 경우가 많으므로, 구축과 변형이 잘 일어난다. 특히 척추측만증(scoliosis),고관절탈구가 침범된 부위에서 잘 생긴다.
Reference
-http://cafe.naver.com/psjpt/
-아동작업치료학 6판/ Case-Smith O'Brien(최현숙 외)/ MOSBY
