VBAC((Vaginal Birth after Cesarean Section, VBAC)
1 ) VBAC-TOL (trial of labor)이 가능한 산모
과거에 한번 또는 두 번의 low-transverse C/S을 한 경우
임상적으로 질식분만에 적절한 크기와 형태의 골반인 경우
자궁상처나 파열의 과거력이 없는 경우
분만진통의 과정을 지속적으로 관찰하고 응급 C/S을 할 수 있는 의사가 상주할 때
응급 C/S에 필요한 마취과 의사 및 간호인력이 준비된 경우
2 ) 여러번 C/S를 한 경우, 과거 수술시 자궁절개 방법을 알 수 없는 경우, 둔위, 쌍태아 임신, 과숙임신, 거대아가 의심되는 경우는 VBAC-TOL이 어려울 수 있다.
3 ) VBAC-TOL의 성공률 : 60-80%
4 ) VBAC의 장단점
(1) 장점 : VBAC 이 성공할 경우 repeat C/S보다 수혈, 감염, 입원기간이 적고, 주산기 이환률이 증가하지 않는다
(2) 단점 : VBAC이 실패하는 경우 산모나 신생아의 이환률이 증가한다. 자궁파열은 산모나 신생아에게 치명적인 합병증으로, 산모에게는 출혈에 따른 문제와 자궁절제술이 필요할 수 있고, 신생아에게는 뇌성마비등 신경학적 손상 등 심각한 문제를 야기할 수 있다.
(3) 자궁파열 (Uterine rupture)
빈도 : classical uterine scar or T-shaped incision : 4-9%
low vertical incision : 1-7%
low transverse incision : 0.2-1.5%
자궁파열의 징후
FHR variable deceleration, bradycardia, FHT(-), 복통, 질출혈, 혈압저하, 쇼크
5) VBAC의 금기증
과거에 classical or T-shaped uterine incision을 시행한 경우, 다른 자궁수술을 받은 경우, 자궁파열의 병력이 있는 경우, 협착골반인 경우, 질식분만을 할 수 없는 내과적 또는 산과적 적응증이 있는 경우, 인력과 시설 등이 부족하여 응급 C/S을 하기가 어려운 경우
6) 동의서 필요
3 . VBAC의 안전성 및 위험성
1) VBAC의 안전성에 관한 연구
산부인과, 마취과, 소아과 의사, 분만장과 수술장 간호사등의 응급의료진이 분만진통과 출산의 전과정에서 상주하여 대기하고 있고 문제가 발생했을 때 즉각 응급수술을 시행할 수 있는 대학병원급의 연구결과가 대부분이기 때문에 VBAC-TOL을 시행할 수 있는 만 반의 준비를 갖춘 상태에서 시도를 해야 한다. (VBAC의 상대적 안전성에 관한 논문은 1990년 전후에 발표되었음)
2)VBAC의 위험성
Jones, 1991 ; 8 자궁파열, 1 신생아 사망, 2 신생아가사, 1 자궁절제수술
Scott, 1991 : 12 자궁파열, 2 자궁절제수술, 3 주산기 사망, 2 신경학적 손상
Farmer, 1991 : 61 자궁파열, 5 4자궁열개, 2 주산기 사망, 1 모성사망
Leung, 1993 : 태아심박수 이상의 시작으로부터 10-15분 이내에 응급수술을 시행해야
Hook, 1997 : 신생아 패혈증
Weiss, 1998 : 자궁파열을 예측할 수 있는 지표가 없다.
Greene, 1998 : VBAC을 권장하게 된 배경이 실제 산모나 신생아의 안전을 위한 것이라기 보다 보험회사의 재정적인 측면이 먼저 고려된 것이다.
4 . VBAC의 경제성
VBAC와 반복제왕절개술을 비교하였을 때, VBAC의 합병증으로 자궁파열이나 뇌성마 비와 같은 신생아 이환이 발생하는 경우에 추가로 부담하게 되는 모든 비용을 고려하 면 VBAC의 재정적 손실이 더 크다 (+149$ vs, -217$/case)
5 . VBAC의 법적인 측면
자궁파열의 가능성과 신생아의 신경학적 결손이 있을 수 있음을 충분히 설명하고 동의서를 받고 VBAC을 시도했더래도 실제로 자궁이 파열되고 산모가 사망하거나 신생아가 뇌성마비가 될 경우 의료사고에 대한 소송이 제기될 수 있다.
(2400,000,000$/49 case, 1998, LA)
400% malpractice premiunm, NICA보상법
우리나라의 경우 의료사고에 대한 보호장치가 거의 없기 때문에 VBAC에 대한 신중한 판단과 시행이 요구된다.
제왕절개후 자연분만할 수 있는 첫째 조건은 자궁의 하부를 횡(가로)절개로 수술하였을 경우입니다.
세로로 절개한 경우는 자궁파열의 높은 빈도때문에 자연분만이 금기되어 있습니다.
위의 자료에 보시다시피 VBAC을 시도하기 위해서는 위의 적응증에 해당이 되어야 하고 우선 과거에 수술한 병원에서 자궁의 절개방향을 확인하여야 합니다.
소아과 마취과, 산부인과 의사가 상주대기하고 있고 지속적인 분만감시와 응급수술을 할 수 있는 의료인력이 준비되었을 때 시행할 수 있습니다.
그러나 VBAC이 실패하여 자궁파열이 발생할 경우에는 산모가 대량출혈로 사망하거나 자궁척출술이 필요할 수도 있으며 태아는 사망하거나 뇌성마비등의 신경학적 손상을 입을 수도 있습니다.
이러한 위험성을 감수하시겠다면 모르지만 무엇을 위해 자연분만을 하시렵니까?
VBAC은 제왕절개술의 빈도를 감소시키기 위한 노력에서 권장된 분만방법입니다.
출처 : 네이버
